Tanase Mihai
Introducere
„Înainte de a ajunge la creier pentru a deveni o experiență conștientă, durerea trebuie să treacă de un portar extrem de critic la nivelul măduvei spinării.” — Adaptare după Melzack & Wall
Până în 1965, medicina privea durerea prin prisma Teoriei Specificității: o linie directă, neîntreruptă, de la receptorul periferic la centrul durerii din creier. Dacă te loveai tare, durea tare. Simplu.
Ronald Melzack și Patrick Wall au schimbat paradigma publicând Gate Control Theory (GCT) în revista științifică Science. Ei au demonstrat că sistemul nervos central nu este un receptor pasiv, ci un procesator dinamic care poate bloca, modula sau amplifica semnalul înainte ca acesta să fie perceput.
Pentru fizioterapie, GCT nu este istorie. Este justificarea neurofiziologică pentru TENS, terapie manuală și, crucial, pentru educația durerii.
1. Componentele Circuitului Spinal
Totul se întâmplă în Substanța Gelatinoasă (SG) din cornul dorsal al măduvei spinării. Aici are loc o competiție sinaptică între trei componente:
- Fibrele Nociceptive (Small Fibers – S): A-delta (rapide, durere acută) și C (lente, durere difuză).
- Fibrele Senzoriale Non-Nociceptive (Large Fibers – L): A-beta. Acestea transmit atingerea, presiunea, vibrația și propriocepția. Au viteză mare de conducere.
- Interneuronul Inhibitor: „Portarul”. O celulă mică din SG care, atunci când este activă, blochează transmiterea durerii.
- Celula de Transmisie (T-Cell): Neuronul care trimite semnalul final spre creier (tractul spinotalamic).
2. Mecanismul: Competiția Sinaptică și „Poarta”
Mecanismul se bazează pe faptul că ambele tipuri de fibre (dureroase și tactile) fac sinapsă cu același interneuron, dar cu efecte opuse.
A. Scenariul 1: Poarta Deschisă (Durere)
Când stimulul predominant vine pe fibrele subțiri (Aδ și C – leziune tisulară):
- Acțiune Directă: Excită celula T (trimit semnal de pericol).
- Acțiune Indirectă (Critică): Inhibă interneuronul din SG.
- Rezultat: Prin blocarea activității interneuronului inhibitor, se elimină „frâna” naturală a sistemului. Această „dezinhibiție” permite trecerea neîngrădită a impulsurilor nociceptive către creier.
B. Scenariul 2: Poarta Închisă (Analgezie Terapeutică)
Intervenția terapeutică (masaj, mobilizare, curent electric) recrutează masiv fibrele groase (Aβ):
- Acțiune Directă: Excită celula T (senzația de atingere/furnicătură).
- Acțiune Indirectă (Terapeutică): Excită puternic interneuronul inhibitor din SG.
- Rezultat: Interneuronul activat eliberează neurotransmițători inhibitori (GABA, encefaline). Aceștia acționează presinaptic, blocând eliberarea de substanță P din fibrele dureroase. Deși receptorul de durere din periferie este activat, semnalul său este oprit chimic la intrarea în măduvă [1, 2].
3. Traducerea Clinică: De ce funcționează terapia?
Înțelegerea mecanismului validează intervențiile noastre zilnice. Nu „reparăm” instantaneu țesutul, ci modulăm inputul senzorial.
- TENS Convențional (High Frequency): Utilizează frecvențe de 80-120 Hz pentru a stimula selectiv fibrele A-beta (care au prag de excitabilitate scăzut). Parestezia resimțită este dovada activării fibrelor care închid poarta [3].
- Terapia Manuală: Stimularea mecanoreceptorilor din piele și capsule articulare generează un flux aferent masiv pe căile rapide A-beta, depășind viteza semnalelor nociceptive (fibre C) și activând inhibiția spinală [4].
- Kinetoterapia (Mișcarea): Propriocepția este transmisă cu ajutorul fibrelor de calibru mare. Mișcarea activă, dozată sub pragul de exacerbare, este un puternic modulator al durerii prin mecanism de poartă.
4. Educația Pacientului: „Butonul de Control”
Cea mai valoroasă aplicare a GCT este în Pain Neuroscience Education (PNE). Explicarea acestui mecanism pacientului reduce catastrofizarea.
Când pacientul înțelege că deține un mecanism intern de control, scade amenințarea percepută, ceea ce reduce sensibilizarea centrală și kinesiofobia.
5. Rezumat
- Durerea este modulabilă: Nu este un indicator fidel 1:1 al leziunii tisulare, ci rezultatul unei competiții sinaptice.
- Folosiți Fibrele A-beta: Orice input senzorial non-nociceptiv (atingere, vibrație, propriocepție) are potențial analgezic prin mecanism presinaptic.
- Contextul contează: GCT a fost prima teorie care a arătat că sistemul nervos central controlează câtă durere simțim. Aceasta a deschis drumul spre modelul biopsihosocial actual.
Referințe Bibliografice:
- Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150(3699):971-979.
- Kandel ER, et al. Principles of Neural Science, 6th Edition. McGraw Hill; 2021.
- Vance CG, et al. Using TENS for pain control: the state of the evidence. Pain Manag. 2014;4(3):197-209.
- Bialosky JE, et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009;14(5):531-538.
BrainlyPhysio 