Hernia de disc provoacă întotdeauna durere de spate? Ce spun studiile și de ce multe hernii nu dor deloc?

Scris de Eduard Pascu

Pentru foarte mulți oameni, momentul în care primesc rezultatul unui RMN este șocant. Pe foaie scrie: „hernie de disc”. În acel moment apare inevitabil gândul: „Asta este cauza durerii mele de spate.”

Pare logic. Pare evident. Dar medicina modernă ne arată ceva mult mai interesant — și uneori surprinzător.

Hernia de disc nu provoacă întotdeauna durere.

De fapt, milioane de oameni au hernii de disc și nu simt absolut nimic. Cum este posibil? Pentru a înțelege acest lucru trebuie să înțelegem ce este, de fapt, hernia de disc.

Ce este hernia de disc

Între vertebrele coloanei există discuri intervertebrale. Acestea funcționează ca niște amortizoare naturale.

Fiecare disc are două componente principale:

nucleul pulpos – o structură gelatinoasă din interior
inelul fibros – un strat mai rezistent care ține nucleul în interior

Hernia de disc apare atunci când o parte din nucleu iese prin inelul fibros.

Acest lucru poate duce la:

iritarea unei rădăcini nervoase
inflamație locală
modificări mecanice în jurul nervului

Și atunci poate apărea durerea.

Dar cheia este cuvântul „poate”.

Ce spun studiile: multe hernii nu dor

Una dintre cele mai importante descoperiri din ultimele decenii este că hernia de disc apare frecvent și la oameni fără durere.

Un review sistematic publicat în American Journal of Neuroradiology a analizat mii de RMN-uri ale unor persoane fără dureri de spate.

Rezultatul a fost surprinzător:

peste 30% dintre persoanele de 30 de ani aveau hernii sau protruzii discale
procentul crește odată cu vârsta
mulți dintre acești oameni nu aveau niciun simptom

Cu alte cuvinte:

o hernie pe RMN nu înseamnă automat că ea este cauza durerii.

Este ca și cum ai găsi riduri pe piele.
Sunt modificări ale corpului care pot apărea în mod natural.

Atunci de ce unele hernii dor?

Durerea apare de obicei când hernia afectează o rădăcină nervoasă.

Aceasta se poate întâmpla prin două mecanisme principale.

1. Compresia nervului

Dacă materialul herniat apasă pe rădăcina nervoasă, pot apărea simptome precum:

durere iradiată pe membrul inferior (de exemplu, sciatică)
amorțeală
furnicături
slăbiciune musculară

Aceasta este ceea ce medicii numesc radiculopatie.

2. Inflamația nervului

Uneori hernia nu apasă foarte tare pe nerv, dar poate provoca inflamație chimică.

Nucleul pulpos conține substanțe inflamatorii care pot irita nervul chiar și fără o compresie majoră.

Printre mediatorii implicați se numără:

TNF-alpha
interleukine
prostaglandine

Această inflamație poate sensibiliza nervul și produce durere.

De ce uneori durerea dispare chiar dacă hernia rămâne

Un lucru care îi surprinde pe mulți pacienți este următorul scenariu:

Durerea dispare.
Dar hernia este încă vizibilă pe RMN.

Acest lucru este perfect posibil.

Pe măsură ce timpul trece, pot apărea mai multe procese biologice:

inflamația se reduce
nervul devine mai puțin sensibil
organismul poate resorbi o parte din hernie prin mecanisme imune (fagocitoză)

De aceea multe ghiduri medicale recomandă tratament conservator înainte de a lua în calcul operația, dacă nu există semne neurologice severe.

Durerea de spate nu vine întotdeauna de la disc

Durerea de spate este un fenomen complex.

În realitate, ea poate fi influențată de mai mulți factori:

mușchi
articulații
ligamente
sistemul nervos
stres
nivelul de activitate fizică

Uneori există hernie de disc și durere de spate, dar ele nu sunt neapărat într-o relație directă.

Este una dintre cele mai mari confuzii în medicina coloanei.

De aceea un RMN nu este niciodată suficient pentru a pune diagnosticul.

De ce contează evaluarea clinică

Evaluarea corectă include:

anamneza
analiza simptomelor
testarea neurologică
evaluarea mișcărilor

Medicii și fizioterapeuții caută în special steagurile roșii care pot indica probleme serioase.

Dacă acestea nu sunt prezente, de multe ori tratamentul conservator este prima alegere.

Sistemul nociceptiv, hernia de disc și de ce durerea nu este același lucru cu leziunea

Pentru a înțelege mai bine legătura dintre hernia de disc și durere, trebuie să clarificăm trei concepte care sunt adesea confundate:

leziunea tisulară
nocicepția
durerea

Mulți oameni cred că aceste trei fenomene apar laolaltă. În realitate, ele pot fi complet diferite și uneori nici măcar nu apar împreună.

Ce este nocicepția

Nocicepția reprezintă procesul prin care sistemul nervos detectează stimuli potențial periculoși pentru țesuturi.

În corp există receptori specializați numiți nociceptori, care răspund la:

presiune mecanică intensă
temperaturi extreme
substanțe chimice inflamatorii

Acești receptori transmit semnale prin nervi către măduva spinării și apoi către creier.

Important de înțeles este că nocicepția nu este durere.
Este doar transmiterea unui semnal de avertizare.

Creierul este cel care decide dacă acel semnal va fi perceput ca durere sau nu.

Ce este durerea

Durerea este o experiență complexă, influențată nu doar de semnalele venite din corp, ci și de:

contextul emoțional
experiențele anterioare
nivelul de stres
atenția pe care o acordăm simptomelor
percepția de pericol

Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) definește durerea ca:

„o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată sau asemănătoare cu cea asociată unei leziuni tisulare reale sau potențiale.”

Observăm un lucru important în această definiție:
durerea poate apărea chiar și fără o leziune actuală.

Hernia de disc și nocicepția

În cazul unei hernii de disc pot apărea mai multe lucruri:

Hernia poate irita sau comprima o rădăcină nervoasă, ceea ce generează semnale nociceptive.
Mediatorii inflamatori din nucleul pulpos (precum TNF-α, interleukine sau prostaglandine) pot sensibiliza nervul.
Sistemul nervos poate interpreta aceste semnale ca durere.

Dar acest proces nu este automat.

Există situații în care:

există hernie de disc, dar nu există durere
există durere, dar hernia nu este cauza principală
există leziune, dar sistemul nervos nu mai interpretează semnalul ca periculos

Adaptarea sistemului nervos

Un aspect fascinant al corpului uman este capacitatea de adaptare a sistemului nervos.

Pe măsură ce țesuturile se vindecă și inflamația scade, pot apărea modificări precum:

scăderea sensibilității nociceptorilor
reducerea inflamației locale
adaptarea circuitelor neuronale din măduva spinării și creier

Acest lucru explică de ce uneori:

durerea dispare
dar hernia de disc rămâne vizibilă pe RMN.

Imaginea de pe RMN reprezintă structura, dar durerea este rezultatul interpretării sistemului nervos.

Un exemplu simplu

Gândiți-vă la o alarmă de incendiu.

Leziunea este focul.
Nocicepția este senzorul care detectează fumul.
Durerea este alarma care sună.

Uneori senzorul detectează fum și alarma pornește.

Alteori senzorul detectează ceva minor și alarma nu pornește.

Iar uneori alarma poate suna chiar dacă nu există foc real.

La fel funcționează și sistemul nostru nervos.

Ce înseamnă acest lucru pentru pacienți

În cazul herniilor de disc, este important să înțelegem că:

imaginea de pe RMN nu spune întreaga poveste
durerea nu reflectă întotdeauna gradul de leziune
sistemul nervos se poate adapta și simptomele se pot reduce în timp

De aceea evaluarea clinică și evoluția simptomelor sunt adesea mai importante decât imaginea structurală.

Această perspectivă nu înseamnă că herniile de disc trebuie ignorate, ci că trebuie înțelese într-un mod mai nuanțat și bazat pe dovezi științifice.

Ce este important să reținem

Hernia de disc și durerea de spate sunt legate, dar relația dintre ele nu este atât de simplă pe cât pare.

Uneori hernia provoacă durere.
Alteori nu.

Uneori durerea dispare fără operație.
Alteori este nevoie de intervenție.

Cel mai important lucru este evaluarea corectă și un plan de tratament adaptat fiecărui pacient.

Concluzie

Hernia de disc este o afecțiune frecventă și adesea înfricoșătoare pentru pacienți.

Dar realitatea medicală este mai nuanțată.

Multe hernii de disc nu provoacă durere, iar multe episoade de durere de spate se pot ameliora fără intervenție chirurgicală.

Înțelegerea acestui lucru poate reduce mult anxietatea pacienților și îi poate ajuta să ia decizii informate despre tratament.

Bibliografie

1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al.
The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises.
Pain. 2020;161(9):1976–1982.
https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939

2. IASP – International Association for the Study of Pain.
IASP Terminology and revised definition of pain.
https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/

3. Woolf CJ.
Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain.
Pain. 2011;152(3 Suppl):S2–S15.
https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.09.030

4. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al.
Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations.
American Journal of Neuroradiology. 2015;36(4):811–816.
https://doi.org/10.3174/ajnr.A4173

5. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al.
Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions.
The Lancet. 2018;391(10137):2368–2383.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30489-6

6. Koes BW, van Tulder MW, Peul WC.
Diagnosis and treatment of sciatica.
BMJ. 2007;334:1313–1317.
https://doi.org/10.1136/bmj.39223.428495.BE

7. Genevay S, Atlas SJ.
Lumbar spinal stenosis.
Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2010;24(2):253–265.
https://doi.org/10.1016/j.berh.2009.11.001

8. Olmarker K, Rydevik B.
Pathophysiology of sciatica.
Orthopedic Clinics of North America. 1991;22(2):223–234.

9. Takahashi N, Yabuki S, Aoki Y, Kikuchi S.
Pathomechanisms of nerve root injury caused by disc herniation.
Spine. 2003;28(5):435–441.10. Adams MA, Bogduk N, Burton K, Dolan P.
The Biomechanics of Back Pain.
Elsevier / Churchill Livingstone.