Autori: Fizioterapeut Ivan Liviu, Fizioterapeut și terapeut ISST Schroth Pascu Eduard
Introducere
Este o concluzie care poate apărea cu ușurință atunci când o asimetrie corporală este observată în timpul unei evaluări posturale. Un umăr situat mai sus decât cel contralateral, o scapulă mai proeminentă, o asimetrie a taliei, o poziție aparent modificată a bazinului sau o deplasare laterală a trunchiului pot constitui semne clinice relevante în evaluarea unui pacient cu suspiciune de scolioză. Niciuna dintre aceste observații, însă, nu este suficientă, luată izolat, pentru caracterizarea unei deformări scoliotice. [1–3]
Această diferență dintre observația clinică și caracterizarea unei deformări structurale este esențială în practica fizioterapeutică și în terapia manuală.
Literatura de specialitate și consensurile internaționale recomandă o evaluare sistematică a pacientului, care să integreze istoricul, examinarea clinică și, atunci când este indicat, evaluarea radiologică. În acest context, testele clinice pot identifica o suspiciune și pot orienta evaluarea ulterioară, dar nu toate informațiile necesare pentru caracterizarea unei scolioze pot fi obținute prin inspecție, palpare sau teste funcționale.
De aici rezultă o întrebare mai importantă decât simpla identificare a unei asimetrii:
Ce reprezintă această asimetrie și ce putem afirma în mod justificat pe baza evaluării efectuate?
Această întrebare reprezintă punctul de plecare pentru un raționament clinic bazat pe dovezi.
Asimetria posturală nu este sinonimă cu scolioza
Evaluarea clinică a unui pacient cu suspiciune de scolioză începe, în mod firesc, cu observația.
Poziția capului și a trunchiului, nivelul umerilor, poziția scapulelor, triunghiurile taliei, poziția aparentă a bazinului, echilibrul trunchiului și eventualele proeminențe toracale sau lombare sunt elemente care pot contribui la identificarea unei asimetrii. Consensul SOSORT privind evaluarea morfologiei coloanei și trunchiului recomandă o examinare multidimensională, care să includă parametri clinici, radiologici și, în anumite contexte, evaluarea suprafeței corpului.
Problema apare atunci când observația este transformată direct într-o concluzie.
Un pacient poate prezenta o asimetrie vizibilă fără ca aceasta să demonstreze, prin ea însăși, existența unei scolioze structurale. În evaluarea unei posibile curburi scoliotice trebuie luate în considerare mai multe elemente clinice și, atunci când este necesar, investigații suplimentare.
Prin urmare, formularea:
„Pacientul are scolioză pentru că un umăr este mai sus”
este prea categorică.
O formulare mai riguroasă ar fi:
„Se observă o asimetrie a centurii scapulare, care trebuie interpretată în contextul examinării globale și, dacă există suspiciune clinică, investigată corespunzător.”
Diferența nu este una pur semantică.
Prima formulare transformă un semn într-un diagnostic. A doua păstrează observația și lasă loc procesului de evaluare.
Ce înseamnă „atitudine scoliotică”?
Termenul „atitudine scoliotică” este utilizat frecvent în practica clinică pentru a descrie o deviație aparentă a trunchiului sau o asimetrie posturală care nu a fost caracterizată drept deformare structurală.
Totuși, termenul trebuie utilizat cu precauție.
SOSORT a elaborat un consens dedicat terminologiei în domeniul deformărilor spinale tocmai pentru a standardiza comunicarea profesională și pentru a diferenția concepte precum diagnostic, evaluare, curbă funcțională, deformare structurală și alte caracteristici ale scoliozei. [3]
Din acest motiv, „atitudine scoliotică” este mai utilă ca descriere clinică a unei aparențe posturale decât ca substitut pentru diagnosticul de scolioză.
De asemenea, nu este recomandat ca termenul să fie tratat automat ca sinonim pentru „scolioză funcțională”. O curbură funcțională și o simplă asimetrie posturală nu sunt neapărat același lucru, iar natura unei curburi trebuie interpretată în contextul examinării.
Această precizie terminologică este importantă deoarece diagnosticul și managementul depind de natura problemei identificate.
Atitudinea scoliotică descrie o aparență posturală. Înțelegerea ei începe cu o evaluare, nu cu o etichetă.
Curbura funcțională și scolioza structurală
Scolioza este o deformare tridimensională a coloanei și trunchiului, iar în literatura de specialitate sunt descrise atât curburi structurale, cât și curburi funcționale.
Scoliosis Research Society descrie o curbură funcțională ca fiind una care poate fi asociată, de exemplu, unei poziții asimetrice și care se poate modifica atunci când factorul postural este corectat. În schimb, o curbă structurală reprezintă o deformare a coloanei care nu este explicată doar prin poziționarea tranzitorie a pacientului. [1]
Această diferențiere trebuie însă interpretată cu atenție.
Faptul că o deviație se modifică în funcție de poziție sau mișcare poate furniza informații clinice importante, dar nu justifică, de unul singur, concluzia că nu există nicio componentă structurală.
Prin urmare, testarea flexibilității sau observarea comportamentului unei curburi în diferite poziții trebuie privite ca elemente ale examinării, nu ca substitut pentru toate celelalte metode de evaluare.
În cazul unei suspiciuni de scolioză, ghidurile și consensurile internaționale susțin integrarea examenului clinic cu evaluarea radiologică atunci când aceasta este indicată.
Testul Adams: un instrument clinic, nu un diagnostic radiologic
Testul Adams de flexie anterioară reprezintă unul dintre cele mai utilizate elemente ale examinării clinice în suspiciunea de scolioză.
În timpul testului, pacientul realizează flexia anterioară a trunchiului, iar examinatorul urmărește apariția unei rigidități, unei asimetrii sau a unei proeminențe toracale ori lombare. Acest aspect poate reflecta componenta rotațională a deformării și poate crește suspiciunea unei scolioze.
Scoliometrul poate fi utilizat pentru cuantificarea unghiului de rotație a trunchiului, oferind un parametru obiectiv suplimentar examinării clinice. Ghidul SOSORT recomandă utilizarea scoliometrului în contextul evaluării și screeningului, însă valoarea sa trebuie interpretată în raport cu contextul clinic și cu limitele metodei.
Este importantă însă o distincție fundamentală:
Un test clinic pozitiv nu este echivalent cu o măsurătoare radiologică a curburii.
Testul Adams poate contribui la identificarea unei suspiciuni. Scoliometrul poate cuantifica rotația trunchiului. Niciunul dintre acestea nu furnizează însă un unghi Cobb.
Prin urmare, testul Adams nu trebuie prezentat ca o „radiografie fără raze X”, iar un rezultat pozitiv nu trebuie transformat automat într-o concluzie privind severitatea sau caracterul structural al deformării.
Unghiul Cobb: standard pentru cuantificarea radiologică, nu singura informație clinică
Atunci când este indicată evaluarea radiologică, unghiul Cobb reprezintă parametrul standard utilizat pentru cuantificarea curburii coronale.
Scoliosis Research Society utilizează pragul de peste 10° Cobb pentru definirea radiologică a scoliozei.
Totuși, unghiul Cobb nu descrie singur pacientul.
Consensul SOSORT privind evaluarea morfologiei coloanei și trunchiului subliniază faptul că, deși unghiul Cobb reprezintă un parametru fundamental și standard de referință, evaluarea pacientului nu trebuie redusă la această singură măsurătoare. Sunt relevante, în funcție de context, caracteristicile morfologice ale trunchiului, echilibrul, rotația, aspectul estetic, funcția și calitatea vieții.
Această diferențiere este importantă și pentru fizioterapie.
Evaluarea radiologică și evaluarea funcțională nu răspund exact aceleiași întrebări.
Radiografia contribuie la caracterizarea deformării.
Evaluarea fizioterapeutică urmărește suplimentar modul în care pacientul se mișcă, își controlează trunchiul, își desfășoară activitățile și în ce măsură simptomele sau deformarea îi influențează funcția.
Prin urmare, cele două perspective nu se exclud, ci se completează.
Unghiul Cobb cuantifică deviația în plan frontal. Evaluarea pacientului merge dincolo de această măsurătoare.
Ce poate oferi evaluarea fizioterapeutică?
Evaluarea fizioterapeutică poate furniza informații importante despre funcție și despre particularitățile clinice ale pacientului.
În funcție de context și de competența clinicianului, aceasta poate include evaluarea:
- aliniamentului și echilibrului trunchiului;
- mobilității coloanei și a segmentelor relevante;
- flexibilității;
- forței musculare;
- controlului motor;
- echilibrului și coordonării;
- funcției respiratorii și toracice, atunci când este relevantă;
- durerii și impactului acesteia asupra activității;
- discrepanțelor de lungime a membrelor inferioare;
- asimetriilor și caracteristicilor morfologice ale trunchiului;
- capacității pacientului de a realiza și menține anumite strategii de autocorecție.
Aceste elemente se regăsesc în recomandările SOSORT privind evaluarea pacientului cu scolioză.
Dar aici este necesară o delimitare importantă.
O constatare clinică nu reprezintă automat o explicație etiologică.
O modificare a tonusului muscular nu demonstrează, de una singură, existența unei rotații vertebrale.
O limitare de mobilitate nu stabilește, de una singură, cauza unei curburi.
O asimetrie musculară nu demonstrează că un anumit mușchi „a tras coloana” într-o anumită direcție.
Iar modificarea aparentă a posturii imediat după o intervenție manuală nu demonstrează, prin ea însăși, modificarea deformării structurale.
Acestea sunt exemple de situații în care observația trebuie separată de interpretarea cauzală.
De la observație la raționament clinic
Un mod util de a structura evaluarea este separarea a trei niveluri:
Ce observ?
De exemplu:
„Există o asimetrie a umerilor și a scapulelor.”
Ce pot evalua?
De exemplu:
„Asimetria se modifică în diferite poziții?”
„Există o proeminență toracică sau lombară la flexia anterioară?”
„Care este unghiul de rotație a trunchiului, dacă dispun de instrumentul necesar și am competența de a efectua această măsurare?”
„Există modificări asociate ale mobilității, controlului motor sau funcției?”
Ce pot concluziona?
Aici este necesară cea mai mare prudență.
Nu orice observație clinică permite identificarea cauzei.
Nu orice modificare posturală permite caracterizarea unei deformări structurale.
Nu orice răspuns favorabil la o intervenție permite concluzia că structura anatomică a fost „repoziționată”.
Această separare între observație, ipoteză și concluzie reprezintă una dintre componentele esențiale ale raționamentului clinic.
Unde se situează terapia manuală și masajul?
Pentru fizioterapeutul care utilizează tehnici manuale și pentru specialistul în masaj, această distincție este deosebit de importantă.
Terapia manuală și tehnicile asupra țesuturilor moi pot fi utilizate cu obiective legate de simptome, mobilitate și funcție. Acest lucru nu este echivalent cu afirmația că acestea pot corecta o deformare structurală sau constituie tratamentul acestor deformări.
Ghidul SOSORT 2016 include terapia manuală între intervențiile conservative care pot fi utilizate în anumite contexte, dar recomandarea este formulată cu un nivel scăzut de evidență și nu susține prezentarea terapiei manuale ca intervenție de sine stătătoare pentru corectarea scoliozei structurale.
Literatura ulterioară a adus rezultate suplimentare, dar nu a eliminat această incertitudine. O revizuire sistematică și meta-analiză a patru RCT-uri privind terapia manuală în scolioza idiopatică adolescentină a raportat rezultate favorabile pentru unele rezultate, însă numărul redus de studii și heterogenitatea intervențiilor limitează certitudinea concluziilor.
O altă meta-analiză a raportat posibile beneficii ale unor forme de terapie manuală asupra durerii și unor rezultate psihologice, dar autorii au recomandat studii randomizate suplimentare pentru confirmarea rezultatelor.
Prin urmare, formularea cea mai prudentă este:
Terapia manuală poate avea un rol adjuvant în managementul unor pacienți cu scolioză, în special atunci când obiectivul este orientat către simptome sau anumite componente funcționale, însă dovezile disponibile nu justifică prezentarea masajului sau a terapiei manuale ca metodă de corectare sau stagnare structurală a scoliozei.
Este o diferență fundamentală între:
„intervenția poate influența un anumit rezultat clinic”
și
„intervenția corectează sau stagnează deformarea structurală”.
Aceste afirmații nu sunt echivalente și nu trebuie prezentate ca atare.
Ameliorarea simptomelor nu demonstrează corectarea deformării: rolul terapiei manuale trebuie descris în limitele dovezilor.
PSSE nu este sinonim cu „exercițiu” și nici cu terapia manuală
Un alt punct important în managementul conservator îl reprezintă Physiotherapeutic Scoliosis-Specific Exercises (PSSE).
În ghidurile SOSORT, PSSE reprezintă o categorie distinctă de intervenții fizioterapeutice, bazate pe principii precum autocorecția tridimensională, stabilizarea poziției corectate, integrarea corecției în activitățile cotidiene și educația pacientului.
Această distincție este importantă deoarece nu orice program de exerciții este un program PSSE.
De asemenea, PSSE nu trebuie echivalate cu terapia manuală.
Literatura recentă oferă dovezi că PSSE pot produce îmbunătățiri ale unor parametri precum unghiul Cobb și unghiul de rotație a trunchiului la adolescenții cu scolioză idiopatică. O meta-analiză publicată în 2024, care a inclus 12 RCT-uri și 5 studii non-randomizate, a raportat beneficii asupra unghiului Cobb, ATR și cifozei toracice, dar a evaluat certitudinea dovezilor ca fiind moderată până la scăzută pentru RCT-uri și foarte scăzută pentru studiile non-randomizate.
O altă sinteză recentă a literaturii a identificat rezultate favorabile pentru PSSE, dar a subliniat heterogenitatea intervențiilor și limitele metodologice ale studiilor disponibile. [9]
Prin urmare, formularea adecvată nu este:
„PSSE vindecă scolioza.”
Ci:
„PSSE reprezintă o componentă importantă a managementului conservator al scoliozei idiopatice, în special în perioada de creștere, iar dovezile disponibile sugerează beneficii asupra unor parametri clinici și radiologici; magnitudinea și certitudinea acestor efecte variază în funcție de populație, intervenție și rezultatul evaluat.”
Această formulare reflectă mai fidel starea actuală a dovezilor.
Ce înseamnă, de fapt, „corectarea coloanei”?
În practica terapeutică pot fi întâlnite formulări precum:
„Îți pun coloana la loc.”
„Vertebrele sunt deplasate și trebuie repoziționate.”
„După câteva ședințe, coloana va fi dreaptă.”
Problema acestor afirmații nu este doar terminologică.
Ele implică un model mecanic simplificat în care scolioza ar reprezenta, în esență, o serie de vertebre „ieșite din loc” care pot fi repoziționate printr-o intervenție externă.
Această explicație nu reflectă complexitatea deformării scoliotice.
În scolioza structurală există modificări în mai multe planuri, iar managementul conservator presupune o abordare individualizată, adaptată caracteristicilor pacientului și obiectivelor terapeutice. [2, 4]
O intervenție manuală poate fi urmată de o modificare a durerii, a mobilității, a percepției corporale sau a comportamentului postural.
Aceste schimbări pot fi relevante clinic.
Dar ele nu trebuie interpretate automat drept dovadă că deformarea structurală a fost corectată.
Rezultatul trebuie descris în funcție de ceea ce a fost efectiv evaluat și măsurat.
De ce reevaluarea este esențială?
Un tratament nu este demonstrat ca eficient doar prin faptul că pacientul declară că se simte „mai drept” după o ședință.
Această percepție poate fi importantă și trebuie luată în considerare, dar nu răspunde tuturor întrebărilor clinice.
Dacă obiectivul este reducerea durerii, trebuie evaluată durerea.
Dacă obiectivul este îmbunătățirea mobilității, trebuie reevaluată mobilitatea.
Dacă obiectivul este îmbunătățirea controlului postural, trebuie utilizată o metodă relevantă pentru acel obiectiv.
Dacă obiectivul este modificarea unui parametru structural, acel parametru trebuie evaluat prin metoda adecvată.
SOSORT subliniază importanța metodelor de evaluare reproductibile și a luării în considerare a erorii de măsurare atunci când sunt interpretate modificările în timp. [2, 4]
Această idee poate fi sintetizată simplu:
nu putem afirma că am modificat un rezultat pe care nu l-am măsurat în mod adecvat.
Un algoritm practic: observă – evaluează – diferențiază – intervine – reevaluează
În practica clinică, procesul poate fi sintetizat într-o succesiune logică:
Observă
Identifică asimetriile și caracteristicile relevante ale trunchiului fără a formula prematur un diagnostic.
Evaluează
Utilizează teste și măsurători adecvate întrebării clinice și competenței profesionale.
Diferențiază
Ia în considerare dacă aspectul observat poate reprezenta o asimetrie posturală, o curbă funcțională sau o suspiciune de deformare structurală.
Identifică limitele evaluării
Recunoaște ce poate și ce nu poate fi stabilit prin metoda de examinare utilizată.
Intervine
Alege intervenția în funcție de problema clinică identificată, obiectivele pacientului, contextul clinic și nivelul dovezilor disponibile.
Reevaluează
Verifică dacă intervenția a produs schimbarea urmărită și dacă aceasta este suficient de relevantă pentru obiectivul stabilit.
Orientează către evaluare suplimentară atunci când este necesar
Atunci când caracterizarea problemei depășește informațiile disponibile prin examinarea efectuată sau există elemente clinice care justifică investigații suplimentare, pacientul trebuie orientat către evaluarea corespunzătoare.
Această succesiune reprezintă diferența dintre aplicarea unei tehnici și practica bazată pe raționament clinic.
Concluzie
Un umăr mai sus nu este, prin el însuși, un diagnostic de scolioză.
O scapulă mai proeminentă nu este, prin ea însăși, un diagnostic de scolioză.
O asimetrie a taliei nu este, prin ea însăși, un diagnostic de scolioză.
Iar modificarea aparentă a posturii după o intervenție manuală nu reprezintă, prin ea însăși, dovada corectării unei deformări structurale.
Acestea sunt date clinice care trebuie integrate într-un proces de evaluare.
Scolioza necesită o abordare care să diferențieze observația posturală de deformarea structurală și să integreze evaluarea clinică, măsurătorile relevante și, atunci când este indicat, examinarea radiologică. Consensurile SOSORT subliniază că evaluarea pacientului nu trebuie redusă la un singur parametru și că managementul trebuie individualizat în funcție de caracteristicile deformării și ale pacientului. [2, 4]
Pentru fizioterapeut și pentru terapeutul care utilizează tehnici manuale, această delimitare nu reprezintă o limitare a practicii.
Este o formă de precizie profesională.
Să observi fără să etichetezi prematur.
Să evaluezi fără să atribui o cauză pe care datele nu o pot susține.
Să intervii asupra problemei clinice pe care ai identificat-o.
Să măsori rezultatul printr-un indicator relevant.
Și să știi când o constatare necesită o evaluare suplimentară.
Într-o practică bazată pe dovezi, întrebarea nu este:
„Cum îndreptăm coloana?”
ci:
„Ce problemă poate fi demonstrată prin evaluare, ce rezultat dorim să influențăm și ce intervenție este justificată de dovezile disponibile?”
Aceasta este trecerea de la observarea unei asimetrii la raționamentul clinic.
Bibliografie
- Scoliosis Research Society. Diagnosing Scoliosis. SRS. — sursă pentru semnele clinice, testul Adams, scoliometrie, radiografie și utilizarea unghiului Cobb.
- Kotwicki T, Cheneau J, et al. Methodology of evaluation of morphology of the spine and the trunk in idiopathic scoliosis and other spinal deformities – 6th SOSORT consensus paper. Scoliosis. 2009;4:26.
- Grivas TB, de Mauroy JC, Negrini S, et al. Terminology – glossary including acronyms and quotations in use for the conservative spinal deformities treatment: 8th SOSORT consensus paper. Scoliosis. 2010;5:23.
- Negrini S, Donzelli S, Aulisa AG, et al. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis and Spinal Disorders. 2018;13:3.
- Scoliosis Research Society. Scoliosis. SRS.
- Spinal Manual Therapy for Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine. 2023.
- Ren J, Kong L, Wu Z, et al. Benefits on pain and mental health of manual therapy for idiopathic scoliosis: a meta-analysis. 2022.
- You MJ, Lu ZY, Xu QY, et al. Effectiveness of Physiotherapeutic Scoliosis-Specific Exercises on 3-Dimensional Spinal Deformities in Patients With Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2024;105(12):2375–2389.
- The impact of patient scoliosis-specific exercises for adolescent idiopathic scoliosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with subgroup analysis using observational studies. 2024.
