Bursa subacromială: una dintre cele mai sensibile structuri ale umărului

De ce este bursa atât de implicată în durerea de umăr?

Bursa subacromială este una dintre cele mai bogat inervate structuri ale umărului.

Studiile histologice au identificat în această structură:

Substanța P
CGRP
fibre nociceptive C
nociceptori

Aceste substanțe și strucutri sunt implicate direct în transmiterea și amplificarea durerii.

Studiile pe care le-am aflat de la Jeremy Lewis arată că nivelurile crescute de Substanță P în bursă sunt corelate cu intensitatea durerii la pacienți.

Substanța P este „semnalul de alarmă” al durerii

Substanța P este un neurotransmițător implicat în transmiterea semnalelor de durere către sistemul nervos.

Când țesutul este iritat sau inflamat:

această substanță este eliberată în zonă
crește sensibilitatea receptorilor locali
stimulează procesul inflamator

Pe scurt, Substanța P amplifică semnalul de durere. Cu cât nivelul ei este mai mare într-un țesut, cu atât durerea poate fi percepută mai intens.

Unele studii au arătat că pacienții cu durere de umăr pot avea niveluri crescute de Substanță P în bursa subacromială.

CGRP este substanța care „aprinde” inflamația

CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) este o altă moleculă eliberată de fibrele nervoase atunci când există iritație.

Rolurile ei principale sunt:

dilată vasele de sânge
crește fluxul sanguin local
participă la procesul inflamator
sensibilizează receptorii durerii

Practic, CGRP face zona mai reactivă și mai sensibilă la stimulii mecanici.

De aceea mișcări normale ale umărului pot deveni dureroase atunci când această substanță este prezentă în cantitate mai mare.

Fibrele C sunt cablurile lente ale durerii

Fibrele C sunt un tip de fibre nervoase responsabile de transmiterea informației ce poate duce la o o durere difuză și persistentă (nociceptori).

Ele sunt diferite de fibrele rapide care transmit informație nociceptivă.

Durerea creată de informația transmisă prin fibre C este de obicei descrisă ca:

surdă
difuză
persistentă
greu de localizat exact

Acesta este unul din motivele pentru care durerea de umăr apare adesea pe fața laterală a brațului și nu exact în locul structurii afectate.

Mecanoreceptorii sunt senzorii mișcării și presiunii

Pe lângă receptorii durerii, bursa conține și mecanoreceptori.

Acești receptori detectează:

presiunea
întinderea
compresia
mișcarea articulației

În mod normal, ei ajută la controlul mișcării și la stabilitatea articulației.

Dar atunci când țesutul devine inflamat sau sensibilizat, acești receptori pot începe să transmită semnale de potențial pericol (nocicepție) chiar și la stimuli mecanici normali, deci devin nociceptori. Cu toate astea, nocicepția nu duce automat la durere, este doar un proces care poate influența major experiența dureroasă. Durerea este o interacțiune fină între nociceptori, sistemul nervos, endocrin, neurotransmițători, factori interni sau externi.

Ce înseamnă toate acestea pentru durerea de umăr?

Prezența acestor substanțe și receptori explică de ce bursa subacromială poate deveni o sursă importantă de durere.

Chiar dacă există o leziune structurală în tendonul coafei rotatorilor, durerea percepută poate proveni de fapt din sensibilizarea nociceptorilor din bursă, care este mult mai bogat inervată.

Acest lucru arată că durerea de umăr nu este determinată doar de leziunea de țesut, ci de modul în care sistemul nervos detectează și interpretează stimulii din acea regiune.

Bursa inflamată nu înseamnă neapărat bursită dureroasă

Un aspect interesant este că lichidul în bursă poate apărea și la persoane fără simptome.

Mai multe studii imagistice au arătat că modificările subacromiale pot apărea și la indivizi sănătoși.

Acest lucru sugerează că:

inflamația structurală nu este singurul factor
sensibilizarea nociceptorilor poate fi cheia durerii

Ce detectează de fapt testele de impingement?

Teste precum:

Neer
Hawkins-Kennedy
painful arc

nu pot identifica exact structura afectată.

Ele produc compresie în spațiul subacromial, stimulând mai multe structuri:

bursa
tendonul supraspinos
ligamentele
capsula
mecanoreceptorii

De aceea, rezultatul pozitiv indică mai degrabă sensibilizarea nociceptorilor subacromiali, nu o structură specifică. Sunt foarte multe structuri pe care aceste teste pun presiune, nu doar bursa.

Concluzie

Bursa subacromială joacă un rol major în durerea de umăr datorită densității ridicate de nociceptori.

Testele clinice indică mai degrabă sensibilizarea acestei regiuni, nu o leziune structurală precisă.

Bibliografie

Ide K, et al. (1996) Sensory nerve supply in the human subacromial bursa. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. → arată prezența receptorilor și a fibrelor nociceptive.
Gotoh M, et al. (1998) Increased substance P in subacromial bursa and shoulder pain in rotator cuff disease. Journal of Orthopaedic Research. → nivelurile crescute de Substance P se corelează cu durerea de umăr.
Dean BJF, et al. (2013) The peripheral neuronal phenotype in rotator cuff tendinopathy. Clinical Orthopaedics and Related Research. → densitatea nervilor și nivelurile de Substance P se corelează cu durerea.
Klatte-Schulz F, et al. (2022) Subacromial bursa: a neglected tissue gaining more attention in research. Cells. → evidențiază rolul bursei ca potențial generator de durere.
Kim YS, et al. (2022) Increased expression of pain-related factors in structures around the rotator cuff. Applied Sciences. → bursa prezintă densitate mare de fibre nervoase și mediatori ai durerii.
IASP (International Association for the Study of Pain) – IASP Terminology and pain definition update (2020)
Moseley GL & Butler DS (2017) – Explain Pain Supercharged
Melzack R & Wall P (1965) – Pain mechanisms: A new theory. Science.
Tracey I & Mantyh PW (2007) – The cerebral signature for pain perception. Neuron.