Rupturile coafei rotatorilor: de ce apar pe RMN chiar și la oameni fără durere

Cât de des apar rupturile de coafă fără simptome?

Una dintre cele mai surprinzătoare descoperiri din literatura modernă despre umăr este că multe leziuni structurale există fără să producă durere.

Studiile imagistice pe persoane fără simptome arată că:

aproximativ 7–8% dintre adulții sub 40 ani au rupturi parțiale ale coafei rotatorilor
prevalența crește progresiv cu vârsta
la persoane peste 60 de ani poate ajunge la 30–50%

Un studiu clasic realizat de Moosmayer et al. a arătat că un procent semnificativ de rupturi detectate la ecografie erau complet asimptomatice.

O revizuire narativă recentă (Hsu et al., 2024) confirmă același lucru:
leziunile de coafă apar frecvent la oameni fără durere sau limitări funcționale.

Ciudat, nu ? Poate că rupturile de coafă sunt doar o adaptare la viața de zi cu zi a corpului nostru și tot timpul ăsta le-am privit greșit.

Acest lucru ridică o întrebare importantă.

Dacă ruptura există, de ce nu apare durerea?

Leziunea de țesut nu este egală cu durerea

Durerea nu este produsă direct de ruptura tendonului.

Durerea apare atunci când nociceptorii din țesut sunt activați sau sensibilizați. Vrei să știi ce sunt nociceptorii sau ce este nocicepția ? Avem articole despre asta. Aruncă un ochii acolo.

În umăr, structurile bogate în nociceptori sunt:

bursa subacromială
capsula articulară
ligamentele
periostul

Interesant este că tendoanele coafei rotatorilor au o inervație relativ redusă comparativ cu bursa.

Este interesant pentru că astfel putem contrazice intuiția clinică clasică: mulți clinicieni presupun că tendonul rupt sau degenerat este principala sursă a durerii. Dar dacă ne uităm la neuroanatomie, realitatea este diferită.

Bursa subacromială și tendoanele coafei rotatorilor (în special supraspinosul) se află practic în același spațiu anatomic: spațiul subacromial. Deci oare putem diferenția exact care din aceste structuri este defapt “cauza” durerii?

Această diferență de inervație explică un fenomen clinic foarte important:

Mulți oameni au rupturi de coafă fără niciun simptom.

Dacă ruptura nu produce:

inflamație
iritație bursală
sensibilizare nociceptivă

durerea poate lipsi complet.

De aceea, o ruptură poate exista fără durere dacă nu există:

inflamație locală
sensibilizare periferică
sensibilizare centrală

Durerea e un fenomen extrem de complex și, conform I.A.S.P., nu este întotdeauna corelată direct cu leziunea de țesut.

Ce rol au testele ortopedice?

Multe teste clinice pentru coafa rotatorilor încearcă să identifice structura exactă afectată.

Problema este că literatura arată că aceste teste:

au sensibilitate și specificitate variabile
sunt influențate de durere
nu pot izola complet o singură structură

Un test pozitiv ne spune mai degrabă că receptorii nociceptivi din regiunea respectivă sunt iritați, dacă ne referim la un test de provocare a durerii, nu că putem identifica exact tendonul vinovat, spre exemplu.

Asta nu înseamnă că testele nu au valoare clinică. Mai ales în grupuri de teste validate științific ele sunt importante, însă eu cred că modul în care o mare parte dintre noi interpretează aceste teste este destul de greșit. Nu ne dăm seama că articulația acromio-claviculară este problematică, ci că receptorii din acea zona sunt sensibilizați la informație de compresie , alungire și tot așa.

Concluzie clinică

Rupturile coafei rotatorilor sunt frecvente și pot apărea fără simptome.

Durerea apare atunci când există sensibilizare nociceptivă, nu doar modificare structurală.

De aceea, evaluarea clinică trebuie să integreze:

anamneza
mecanismul durerii
examenul fizic
contextul pacientului

și nu doar rezultatul imagistic.

Pacienții noștri sunt complecși și individuali. Corpul uman nu este o mașină și se adaptează constant la schimbările atât din interior cât și din exterior. De aceea este nevoie de o evaluare foarte bună și o înțelegere a acestor mecanisme neurofiziologice. Raționamentul clinic ne va conduce spre a fi mai buni ca și clinicieni.

Bibliografie

Moosmayer S, et al. (2009)
Prevalence and characteristics of asymptomatic tears of the rotator cuff. Journal of Bone and Joint Surgery. → unul dintre cele mai citate studii despre rupturi asimptomatice.
Sher JS, et al. (1995) Abnormal findings on MRI of asymptomatic shoulders. Journal of Bone and Joint Surgery. → studiu clasic care arată prevalența mare a modificărilor structurale la persoane fără durere.
Yamaguchi K, et al. (2006) Natural history of asymptomatic rotator cuff tears. Journal of Shoulder and Elbow Surgery.
Minagawa H, et al. (2013) Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population. Journal of Shoulder and Elbow Surgery.
Hsu C, Afifi T, Isaac Z (2024) Shoulder pathology on advanced imaging in asymptomatic non-athlete individuals: a narrative review. PM&R. → review recent care sintetizează prevalența descoperirilor imagistice fără simptome.
IASP (International Association for the Study of Pain) IASP Terminology and pain definition update (2020)
Moseley GL & Butler DS (2017) Explain Pain Supercharged
Melzack R & Wall P (1965) Pain mechanisms: A new theory. Science.
Tracey I & Mantyh PW (2007) The cerebral signature for pain perception. Neuron.