Autor: Pascu Adrian-Eduard, Fizioterapeut
Brainly Physio
Introducere
Atunci când vorbim despre steagurile roșii (red flags), mulți se gândesc imediat la patologii grave precum fracturile, infecțiile sau cancerul. În realitate, practica clinică ne arată că uneori cele mai importante semnale de alarmă sunt mult mai subtile.
În multe situații, pacientul ajunge la medic, primește investigațiile necesare, este evaluat de specialiști și ulterior începe procesul de recuperare. Totul pare să evolueze favorabil, iar simptomele se îmbunătățesc.
Însă tocmai în aceste momente trebuie să rămânem atenți.
Acest studiu de caz ilustrează de ce evaluarea nu se termină după prima ședință și de ce fizioterapeutul, fiind profesionistul care vede cel mai frecvent pacientul, ocupă o pozițiefoarte importantă în monitorizarea evoluției clinice.
Prezentarea cazului
Un pacient în vârstă de 19 ani s-a prezentat în cabinet după evaluarea efectuată de un neurochirurg și de un medic de medicină fizică și de reabilitare.
Simptomatologia debutase printr-un episod sever de lombosciatică dreaptă.
La momentul evaluării inițiale, pacientul descria:
- durere lombară și pe membrul inferior drept, cu intensitate 8/10;
- iradiere pe traiectul posterior al coapsei, gambei și până la nivelul piciorului;
- dificultăți importante la mers și stat în picioare;
- limitare majoră a mobilității lombare;
- perturbarea somnului.
Pacientul prezenta un side-shift marcat al trunchiului și bazinului, cu încărcarea aproape exclusivă a membrului inferior stâng.
Orice încercare de a transfera greutatea pe membrul inferior drept determina accentuarea simptomelor.
Ce arăta evaluarea inițială?
Un aspect interesant al cazului era faptul că simptomele aveau un comportament predominant mecanic.
Durerea:
- creștea în ortostatism și mers;
- se accentua după perioade de activitate crescută;
- scădea în perioadele de repaus;
- se reducea semnificativ în poziția șezând.
Pacientul dormea aproape exclusiv în poziție șezândă deoarece perioadele prelungite de decubit agravau simptomele și îi făceau foarte dificilă ridicarea din pat.
Examinarea neurologică inițială nu a evidențiat deficite neurologice semnificative:
- reflexele osteotendinoase erau prezente și simetrice;
- nu existau deficite motorii evidente;
- nu existau tulburări senzitive relevante.
Testele neurodinamice erau pozitive:
- Straight Leg Raise pozitiv;
- Slump Test pozitiv.
Investigația RMN evidenția un conflict radicular la nivel L5-S1.
Management inițial
Având în vedere tabloul clinic, s-a început un program de recuperare bazat pe:
- Educație
- Exercițiu terapeutic
- Management simptomatic prin intervenții non-farmacologice
Pacientul a primit informații privind:
- mecanismele durerii;
- importanța menținerii activității;
- dozarea activităților zilnice;
- evitarea ciclului activitate excesivă – agravare – repaus complet.
S-au utilizat:
- exerciții în direcția preferențială de flexie;
- exerciții pentur recucerea shift-ului de bazin specifice metodei Mckenzie;
- exerciții de condiționare fizică;
- Posturări;
- mobilizări neurodinamice;
- pauze regulate la fiecare 10-15 minute pentru schimbarea poziției;
- antrenament cardio pe bicicletă, bine tolerat datorită reducerii simptomelor în șezut.
Ca metode adjuvante pentru controlul durerii au fost utilizate:
- TENS;
- TECAR.
Evoluția pacientului
În următoarele săptămâni, evoluția a fost favorabilă.
Durerea a început să scadă progresiv.
Side-shift-ul s-a redus considerabil.
Pacientul a început să tolereze mai bine activitățile zilnice și să își recapete mobilitatea.
La prima vedere, cazul părea să urmeze traiectoria obișnuită a unei lombosciatici cu evoluție favorabilă.
Momentul care a schimbat direcția cazului
La aproximativ o lună de la începerea recuperării, pacientul a menționat un simptom nou.
Nu descria o creștere a durerii.
Nu descria agravarea sciaticii.
Nu descria simptome senzitive noi.
În schimb, relata că simțea că nu se poate baza pe membrul inferior drept atunci când:
- mergea;
- se ridica de pe scaun;
- stătea în picioare.
Acest lucru devenea mai evident pe măsură ce side-shift-ul se reducea și începea să încarce mai mult membrul inferior drept.
Acesta a fost momentul în care s-a decis repetarea completă a examenului neurologic.
Descoperirea steagului roșu
La examinare s-a observat un deficit motor important la extensia genunchiului drept.
Forța musculară era estimată la aproximativ F2-F3, comparativ cu F5 pe partea contralaterală.
Deficitul nu fusese prezent la evaluarea inițială.
Acesta este un aspect esențial.
Nu vorbim despre un deficit vechi sau deja documentat.
Vorbim despre apariția sau identificarea unei modificări neurologice semnificative pe parcursul recuperării.
Orice deficit motor nou apărut sau progresiv trebuie considerat un steag roșu neurologic și investigat suplimentar.
De ce este important un astfel de semn?
Durerea este importantă.
Limitarea funcțională este importantă.
Însă deficitul motor reprezintă un alt nivel de severitate.
Un nerv poate transmite:
- informații senzitive;
- informații motorii;
- informații autonome.
Atunci când observăm pierderea forței musculare, există posibilitatea unei afectări neurologice semnificative.
În anumite situații, întârzierile în identificarea și investigarea unui deficit motor pot reduce șansele unei recuperări neurologice complete.
Tocmai de aceea ghidurile și recomandările clinice consideră deficitul motor progresiv unul dintre cele mai importante semne de alarmă la pacienții cu durere lombară și radiculopatie.
Rolul echipei multidisciplinare
După identificarea deficitului, informațiile au fost comunicate medicului de recuperare și neurochirurgului.
În urma discuției interdisciplinare s-a decis efectuarea unei electromiografii cu ac.
Investigația a evidențiat o afectare a nervului femural.
După integrarea tuturor informațiilor clinice și paraclinice, neurochirurgul a decis că intervenția chirurgicală nu era necesară în acel moment.
Au fost luate în considerare:
- vârsta foarte tânără a pacientului;
- ameliorarea majorității simptomelor;
- evoluția general favorabilă;
- raportul risc-beneficiu al intervenției.
Pacientul a continuat monitorizarea și recuperarea fără intervenție chirurgicală.
Ce ne învață acest caz despre profesia de fizioterapeut?
Un aspect important este că fizioterapeutul nu a pus diagnosticul neurologic final.
Nu acesta este rolul nostru.
Valoarea intervenției a constat în:
- monitorizarea atentă a evoluției;
- repetarea examinării atunci când situația clinică s-a modificat;
- identificarea unui semn neurologic relevant;
- comunicarea eficientă cu ceilalți membri ai echipei medicale.
În majoritatea cazurilor, fizioterapeutul este profesionistul care petrece cel mai mult timp cu pacientul și îl vede cel mai frecvent.
Din acest motiv, avem oportunitatea și responsabilitatea de a observa modificări care pot trece neobservate între două consultații medicale.
Concluzii
Acest caz nu este despre o intervenție spectaculoasă și nici despre o recuperare miraculoasă.
Este despre ceva mult mai important: vigilența clinică.
Uneori cel mai valoros lucru pe care îl poate face un fizioterapeut nu este să prescrie un exercițiu nou, ci să observe că ceva s-a schimbat.
Deficitul motor identificat în acest caz a permis continuarea investigațiilor și luarea unei decizii terapeutice informate de către întreaga echipă medicală.
Asta înseamnă fizioterapie modernă: evaluare continuă, raționament clinic, colaborare interdisciplinară și prioritizarea siguranței pacientului.
Pentru că, de multe ori, diferența nu este făcută de tratamentul pe care îl aplicăm, ci de întrebările pe care continuăm să le punem și de semnele pe care alegem să nu le ignorăm.
Bibliografie
National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). London: NICE; 2020 Update.
World Physiotherapy. Description of Physical Therapy and Scope of Practice. London: World Physiotherapy; latest update.
American Physical Therapy Association. Guide to Physical Therapist Practice 4.0. Alexandria, VA: APTA.
Steven Z. George, Fritz JM, Silfies SP, et al. Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2021;51(11):CPG1–CPG60.
Nadine Foster, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet. 2018;391(10137):2368–2383.
Karel G. M. Luijsterburg, Verhagen AP, Ostelo RWJG, et al. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. European Spine Journal. 2007;16(7):881–899.
Roger Chou, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Annals of Internal Medicine. 2007;147(7):478–491.
North American Spine Society. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy. Latest edition.
Orthopaedic Physical Assessment. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 7th ed. Elsevier; 2021.
Mechanical Diagnosis and Therapy. McKenzie R, May S. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. Spinal Publications.
BrainlyPhysio 