Radiculopatia lombosacrată: de la mecanisme la deciziile clinice în fizioterapie

Autor: Eduard Pascu — Brainly Physio

Descriere scurtă: Durerea care coboară din zona lombară spre picior poate avea mai multe mecanisme. Cum diferențiem durerea radiculară de radiculopatie și durerea neuropată, ce examinăm și când schimbăm planul de tratament?

Durerea lombară însoțită de simptome în picior este o prezentare frecventă în cabinet. Pacientul poate descrie durere fesieră sau pe membrul inferior, furnicături, amorțeală ori senzația că piciorul este mai slab. Aceste informații sunt importante, dar nu ne spun singure dacă există o afectare obiectivă a unei rădăcini nervoase și nici care este mecanismul dominant al durerii.

În acest articol pornim de la un caz tipic de radiculopatie lombosacrată și urmărim raționamentul util fizioterapeutului: ce mecanisme sunt posibile, cum interpretăm semnele clinice, ce ne spune prognosticul și cum alegem managementul în funcție de evoluție. Termenii, populațiile și durata simptomelor contează: rezultatele unui studiu despre durere radiculară cronică nu se aplică automat unei sciatici acute severe.

Ce se întâmplă la nivelul rădăcinii nervoase?

În hernia de disc lombară, materialul discal poate irita, deforma sau comprima o rădăcină nervoasă apropiată. Compresia poate afecta microcirculația și poate favoriza ischemia locală. În același timp, răspunsul inflamator poate sensibiliza structurile nervoase. Au fost descrise și mecanisme de edem intraneural, demielinizare focală, afectare parțială a axonilor și descărcări ectopice — impulsuri generate anormal de structuri nervoase iritate sau lezate.

Prin urmare, nu reducem durerea radiculară la ideea că „discul apasă pe nerv”. Compresia și inflamația pot interacționa, iar relația dintre aspectul imagistic și simptome trebuie judecată clinic. Aceste mecanisme explică plauzibil simptomele, dar nu pot fi identificate cu certitudine doar din descrierea durerii.

Durere radiculară, radiculopatie și durere neuropată: trei întrebări diferite

Durerea radiculară se referă la durerea atribuită implicării unei rădăcini nervoase. Poate iradia în fesă și picior și poate exista fără un deficit neurologic obiectiv demonstrabil.

Radiculopatia descrie afectarea funcției unei rădăcini. Căutăm modificări de sensibilitate, forță și/sau reflexe care sunt plauzibile pentru rădăcina implicată. Un pacient poate avea radiculopatie cu durere, dar termenul nu este sinonim cu durerea însăși. ( deci pot exista pacienți cu radiculopatie, dar fără durere cauzată de radiculopatie, însă care prezintă simptomele afectării funcției rădăcinii cum ar fi hipoestezie, scădere de forță sau hiporeflexie).

Durerea neuropată este durerea cauzată de o leziune sau boală a sistemului nervos somatosenzorial. În durerea de membru inferior legată de coloană, grupul NeuPSIG recomandă să precizăm nivelul de certitudine, în loc să folosim eticheta doar pentru că pacientul spune „arde” sau „mă furnică”. Deci nu întotdeauna când avem simptome ce seamănă cu afectarea unui nerv spunem automat că pacientul are durere neuropată.

Termenul „sciatică” rămâne uzual (termen popular în medicină, dar care nu se mai folosește în ghidurile de bună practică moderne) , dar este folosit neuniform în practică și în cercetare. În documentația clinică, distribuția simptomelor și constatările examinării sunt mai utile decât eticheta singură.

Fiecare termen răspunde la altă întrebare clinică: durerea radiculară descrie durerea atribuită unei rădăcini nervoase, radiculopatia arată că funcția rădăcinii este afectată (sensibilitate, forță sau reflexe), iar durerea neuropată descrie mecanismul durerii și gradul de certitudine cu care îl putem identifica. Distincția mă ajută să aleg ce testez, ce monitorizez și când este necesară trimiterea medicală, fără să presupun mecanismul doar din faptul că durerea coboară pe picior.

De exemplu, un pacient are durere care coboară din zona lombară până în gambă. Aceasta poate fi durere radiculară, dar iradierea singură nu confirmă radiculopatia. Dacă la examinare găsesc și slăbiciune la extensia halucelui sau sensibilitate redusă într-un teritoriu concordant, am dovezi de afectare a funcției rădăcinii.

Pentru a clasifica durerea drept neuropată, verific separat dacă istoricul, distribuția, semnele senzitive și eventualele investigații îndeplinesc criteriile corespunzătoare. Practic, acest lucru mă ajută să urmăresc deficitul neurologic și să nu aleg tratamentul doar după descrierea durerii.

„Durere radiculară” descrie de unde pare să provină durerea, iar „durere neuropată” exprimă cât de bine putem susține că durerea este cauzată de o leziune sau boală a sistemului somatosenzorial. Cele două se pot suprapune; nu sunt diagnostice opuse.

Practic, distincția te ajută să nu numești automat neuropată orice durere care coboară pe picior. Cauți semne senzitive concordante și, când este relevant, investigații care confirmă leziunea. Apoi poți comunica medicului și pacientului nivelul real de certitudine, fără să deduci din descriptorii durerii că un tratament pentru durere neuropată va funcționa. O durere radiculară fără semne obiective poate să nu îndeplinească criteriile pentru clasificarea drept durere neuropată probabilă sau confirmată.

Cum arată prezentarea clinică și ce evaluăm?

Un pacient poate avea durere lombară, fesieră și/sau în membrul inferior, însoțită de furnicături, senzație de ace, amorțeală sau slăbiciune percepută. Durerea lombară nu trebuie să fie întotdeauna simptomul dominant. La examinare pot apărea mișcări lombare limitate de durere, modificări senzitive într-un teritoriu plauzibil, deficit la testarea miotoamelor, reflexe modificate și un test de ridicare pasivă a membrului inferior întins pozitiv (S.L.R. test). Niciun semn izolat nu „rezolvă” întregul diagnostic. Doar când avem destule dovezi putem spune că suntem mai cerți de un anumit mecanism.

În anamneză, stabilim debutul, distribuția și comportamentul simptomelor, impactul asupra mersului, muncii, somnului și activităților importante pentru pacient. Verificăm dacă slăbiciunea relatată corespunde unui deficit motor la examinare. Documentăm sensibilitatea, forța și reflexele astfel încât să putem observa o eventuală schimbare la reevaluare. Evaluarea include și factorii care pot întârzia recuperarea, precum teama de mișcare sau așteptările negative.

Siguranța schimbă ordinea deciziilor. Un deficit neurologic sever sau progresiv, o nouă tulburare de control vezical ori intestinal, o tulburare nouă a funcției sexuale sau amorțeala perineală impun evaluare medicală urgentă pentru o posibilă afectare de tip coadă de cal. Alte semne sugestive pentru patologie serioasă trebuie investigate conform contextului clinic. Semnele de patologie gravă sau steagurile roșii așa cum mai sunt cunoscute, trebuie evaluate și monitorizate pe parcursul tratamentului.

În concluzie, anamneză ( caută dovezi de afectare a unui nerv ), senzații ( atingere, pinprick, cald/rece, vibrație în zona dermatomală), forță (miotoame), evaluarea durerii (distribuție regională dermatomală) , reflexe osteotendinoase. Imaginează-ți că ești un detectiv și strânge destule dovezi astfel încât să fii cât mai sigur. Răspunde-ți la întrebările – este radiculopatie cu sau fără durere radiculară ? este durere neuropată ?

Când ajută RMN-ul?

RMN-ul poate clarifica o leziune concordantă cu simptomele și poate orienta o decizie de tratament. Totuși, nu este necesar de rutină pentru orice episod de durere lombară cu iradiere. NICE recomandă luarea în considerare a imagisticii în cadrul serviciilor specializate atunci când rezultatul este probabil să schimbe managementul. Examinarea clinică și imaginea se interpretează împreună. Nu tratăm imagini însă în anumite situații imagistica ne ajută să înțelegem mai bine contextul.

Când putem spune că durerea este neuropată?

Schema NeuPSIG propune o progresie a certitudinii, nu a severității durerii:

1. Durere neuropată posibilă: istoricul sugerează o leziune sau boală neurologică relevantă, iar distribuția durerii este neuroanatomic plauzibilă.
2. Durere neuropată probabilă: în plus, examinarea găsește semne senzitive într-o distribuție corespunzătoare. Pierderea sensibilității este un indicator important; interpretarea semnelor senzitive pozitive izolate are încă limite.
3. Durere neuropată confirmată: o investigație confirmă leziunea sau boala sistemului somatosenzorial care explică durerea. Noile recomandări vorbesc inclusiv despre biopsia pielii în cazul confirmării unui astfel de tip de durere, însă și alte teste precum un EMG sunt de folos în înțelegerea tabloului clinic.

Aceasta este o distincție practică: o durere care coboară pe picior nu devine automat „durere neuropată confirmată”, iar o radiculopatie nu implică neapărat durere neuropată. Descriptorii și chestionarele pot susține ipoteza, însă nu înlocuiesc istoricul, examinarea și concordanța dintre constatări.

Ce știm despre evoluție și prognostic?

În multe cazuri simptomele se ameliorează în decurs de săptămâni sau luni, cu evoluția naturală și îngrijire conservatoare. Unele episoade persistă. Estimările de frecvență variază mult deoarece cercetările folosesc definiții diferite pentru durere radiculară, „sciatică”, sindrom radicular și radiculopatie; cifrele nu trebuie transferate între aceste populații fără această precizare.

O revizuire sistematică a herniei de disc cu radiculopatie a identificat asocieri cu diverși factori precum vârsta între 30 și 50 de ani, IMC-ul mai mare, fumatul și expunerea profesională cumulată la aplecare înainte și manipularea manuală a materialelor. Aceștia sunt factori asociați cu apariția, nu instrumente de diagnostic la un pacient individual, însă acești factori pot influența prognosticul.

Prognosticul după debut este o altă întrebare. Într-o cohortă de persoane cu radiculopatie unilaterală cronică, vârsta mai tânără, angajarea cu normă întreagă, educația mai înaltă și nivelul mai redus al convingerilor de evitare din cauza fricii s-au asociat cu rezultate mai bune. Intensitatea mare a durerii, sănătatea generală sau calitatea vieții mai slabe, teama de mișcare, copingul pasiv și așteptările negative pot semnala un risc mai mare de persistență. Dovezile prognostice sunt limitate și nu prezic cursul unui anumit pacient.

Ce poate face fizioterapeutul?

Managementul conservator începe cu o explicație clară a tabloului clinic, un plan pentru menținerea sau reluarea treptată a activităților și monitorizarea simptomelor neurologice. Exercițiul se adaptează la capacitatea și obiectivele pacientului. Ghidul KNGF propune o îngrijire proporțională cu riscul de persistență: Pentru persoanele cu prognostic favorabil pot fi suficiente educația, recomandările de activitate și un plan de exerciții independent; când limitările și riscul de persistență sunt mai mari, fizioterapia poate necesita mai multă ghidare și reevaluare. Ghidul coreean pentru hernia de disc cu radiculopatie recomandă exercițiul, ținând cont și de costurile și riscurile reduse.

Educația despre durere, abordările comportamentale, stabilirea unor obiective funcționale și strategiile bazate pe acceptare pot fi utile când simptomele au ajuns să restrângă viața pacientului. De exemplu, pentru cineva care evită mersul de teama unei deteriorări, obiectivul poate fi reluarea graduală a unui traseu relevant, cu reevaluarea răspunsului și a funcției, nu promisiunea dispariției imediate a durerii. NICE recomandă ca terapiile psihologice cu abordare cognitiv comportamentală să fie integrate într-un pachet care include exercițiu.

Terapia manuală poate fi un adjuvant atunci când răspunde unui obiectiv concret și este integrată într-un plan activ. Ea nu este o condiție obligatorie pentru recuperare.

Medicația și intervențiile invazive: de ce contextul contează

Medicamentele antiepileptice, antidepresivele și antiinflamatoarele nesteroidiene sunt frecvent menționate ca opțiuni, însă o revizuire a ghidurilor a găsit foarte puțin acord între recomandările medicamentoase pentru radiculopatia lombosacrată. NICE recomandă să nu se ofere gabapentinoide sau alte antiepileptice pentru sciatică și cere evaluarea atentă a riscurilor atunci când se iau în calcul AINS. Meta-analiza NeuPSIG din 2025 privește durerea neuropată din mai multe cauze; concluziile ei nu trebuie aplicate automat tuturor cazurilor de sciatică.

În cazul procedurilor, durata și populația studiată schimbă concluzia. NICE spune că o infiltrație epidurală cu anestezic local și steroid poate fi luată în considerare în sciatică acută severă. În schimb, ghidul BMJ din 2025 recomandă împotriva infiltrațiilor epidurale pentru durerea radiculară spinală cronică, definită prin simptome de cel puțin trei luni; analiza care susține recomandarea a găsit probabil un beneficiu mic sau absent în comparație cu intervențiile placebo folosite în studiile clinice. Recomandările nu se contrazic direct, deoarece se referă la etape diferite ale afecțiunii: simptome acute severe, respectiv durere persistentă de cel puțin trei luni.

Decompresia chirurgicală poate fi discutată atunci când îngrijirea nechirurgicală nu a îmbunătățit suficient durerea sau funcția, iar imaginea clinică este concordantă cu simptomele. Stimularea medulară aparține evaluării unor cazuri selectate de durere cronică refractară și nu este un pas automat după diagnosticul de radiculopatie. Pentru neuromodularea implantată, o revizuire Cochrane a constatat dovezi de certitudine redusă și complicații posibile ale dispozitivului.

Rezumat pentru practica clinică

Descrie separat durerea radiculară, deficitul de funcție al rădăcinii și certitudinea mecanismului neuropat.

Corelează anamneza, distribuția simptomelor, examenul neurologic și eventualele investigații; urmărește schimbarea în timp.

Caută activ semnele de alarmă și schimbă rapid traseul pacientului când apar simptome neurologice severe sau progresive.

Construiește un plan activ, adaptat funcției și riscului de persistență, cu obiective care contează pentru pacient.

Când informezi despre medicație sau proceduri, precizează pentru cine, în ce fază și în funcție de ce comparație a fost demonstrat beneficiul. Întotdeauna, ghidat de evidențe științifice și ghiduri internaționale și naționale de bună practică.

Referințe bibliografice

1. Dower A, Davies MA, Ghahreman A. Pathologic Basis of Lumbar Radicular Pain. World Neurosurg. 2019;128:114–121. doi:[10.1016/j.wneu.2019.04.147](https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.04.147).
2. Apeldoorn AT, Swart NM, Conijn D, Meerhoff GA, Ostelo RW. Management of low back pain and lumbosacral radicular syndrome: the KNGF Guideline. Eur J Phys Rehabil Med. 2024;60:292–318. doi:[10.23736/S1973-9087.24.08352-7](https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7).
3. Schmid AB, et al. Recommendations for terminology and the identification of neuropathic pain in people with spine-related leg pain. Pain. 2023;164:1693–1704. doi:[10.1097/j.pain.0000000000002919](https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002919).
4. Soar H, Comer C, Wilby MJ, Baranidharan G. Lumbar radicular pain. BJA Educ. 2022;22:343–349. doi:[10.1016/j.bjae.2022.05.003](https://doi.org/10.1016/j.bjae.2022.05.003).
5. Iversen T, et al. Outcome prediction in chronic unilateral lumbar radiculopathy: prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:17. doi:[10.1186/s12891-015-0474-9](https://doi.org/10.1186/s12891-015-0474-9).
6. National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NG59. Actualizat 2020.
7. Hincapié CA, et al. Incidence of and risk factors for lumbar disc herniation with radiculopathy in adults: a systematic review. Eur Spine J. 2025;34:263–294. doi:[10.1007/s00586-024-08528-8](https://doi.org/10.1007/s00586-024-08528-8).
8. Lee JJ, et al. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Patients With Lumbar Disc Herniation With Radiculopathy in South Korea. Neurospine. 2025;22:366–383. doi:[10.14245/ns.2550094.047](https://doi.org/10.14245/ns.2550094.047).
9. Price MR, et al. Medication recommendations for treatment of lumbosacral radiculopathy: a systematic review of clinical practice guidelines. PM R. 2024;16:1128–1142. doi:[10.1002/pmrj.13142](https://doi.org/10.1002/pmrj.13142).
10. Soliman N, et al. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2025;24:413–428. doi:[10.1016/S1474-4422(25)00068-7](https://doi.org/10.1016/S1474-4422(25)00068-7).
11. Busse JW, et al. Commonly used interventional procedures for non-cancer chronic spine pain: a clinical practice guideline. BMJ. 2025;388:e079970. doi:[10.1136/bmj-2024-079970](https://doi.org/10.1136/bmj-2024-079970).
12. Wang X, et al. Common interventional procedures for chronic non-cancer spine pain: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2025;388:e079971. doi:[10.1136/bmj-2024-079971](https://doi.org/10.1136/bmj-2024-079971).
13. O’Connell NE, et al. Implanted spinal neuromodulation interventions for chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021;12:CD013756. doi:[10.1002/14651858.CD013756.pub2](https://doi.org/10.1002/14651858.CD013756.pub2).

Lectură complementară: Smart KM, et al. The discriminative validity of mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. Clin J Pain. 2011;27:655–663. doi:[10.1097/AJP.0b013e318215f16a](https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e318215f16a). Clasificarea mecanistică din acest studiu are validitate preliminară; nu este un test care stabilește definitiv mecanismul la fiecare pacient.