Comunicarea în fizioterapie: de la dialog la aderența la exerciții

Autori: Fizioterapeut Chiș Sorina Diana, Fizioterapeut Pascu Eduard

Introducere

Relația terapeutică și modul în care comunicăm cu pacientul influențează direct succesul procesului de recuperare. O comunicare eficientă crește complianța la tratament, reduce anxietatea și diminuează percepția asupra durerii.

Deși beneficiile activității fizice sunt bine cunoscute, o mare parte din populație rămâne sedentară, renunță la exerciții sau întâmpină dificultăți majore în menținerea unui stil de viață activ. În acest context, fizioterapeutul are o poziție unică: datorită contactului frecvent și direct cu pacienții, nu doar tratează afecțiuni, ci devine un veritabil aliat pentru promovarea unui stil de viață sănătos. Personalizarea tratamentului, oferirea de feedback constant și evaluarea progresului pot stimula schimbarea comportamentală și pot motiva pacienții să adopte un stil de viață activ.

Una dintre cele mai mari provocări în practica clinică o reprezintă aderența scăzută a pacientului, pe termen lung, la exercițiile prescrise. Dacă, în mediul supravegheat din clinică, rata de complianță poate ajunge până la 95%, odată ce pacientul pleacă acasă, aceasta scade, ajungând chiar la 40% în cazul pacienților postoperatori. Această lipsă de continuitate compromite rezultatele, crescând riscul de dizabilitate și costurile îngrijirii medicale.

Pentru a schimba acest comportament, fizioterapeuții trebuie să privească prescripția de exerciții nu ca pe o simplă listă de sarcini, ci ca pe un dialog continuu. Prin personalizarea tratamentului, oferirea de feedback și susținerea autoeficacității, comunicarea devine traseul principal prin care motivăm pacientul.

Intervențiile inovatoare și proactive care îmbunătățesc aderența la exerciții pe termen lung ar putea contribui la reducerea dizabilității fizice, la îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung și la scăderea costurilor îngrijirii medicale.

Comunicarea terapeutică și relația fizioterapeut-pacient

Comunicarea în fizioterapie este principala unealtă prin care transformăm o recomandare medicală într-un obicei de durată. Pilonii unei comunicări eficiente în practică sunt:

Dialogul empatic și ascultarea activă: încrederea în fizioterapeut și sprijinul perceput din partea acestuia constituie temelia pe care se construiește aderența la tratament. Când pacientul se simte ascultat, înțeles și validat, anxietatea scade, iar receptivitatea față de procesul de recuperare crește.
Feedback-ul continuu și susținerea: oferirea constantă de feedback pozitiv și încurajări menține pacientul conectat la tratament. Studiile arată că feedback-ul pozitiv din partea terapeutului are o influență directă și puternică asupra continuării programului de exerciții.
Instrucțiunile clare și multimodale: retenția informațiilor și complianța cresc semnificativ atunci când explicațiile verbale sunt completate de ghiduri scrise, fișe vizuale și clarificări privind tehnica corectă. Combinarea instrucțiunilor orale cu cele scrise reduce incertitudinea pacientului când acesta lucrează singur acasă.

Principalele concluzii din 13 studii au fost sintetizate în funcție de următoarele teme comune:

Așteptările legate de rezultate
Așteptările privind autoeficacitatea
Intervențiile cognitiv-comportamentale și educaționale
Mediul în care se desfășoară intervenția

Prin urmare, scopul acestui articol este de a analiza dovezile disponibile privind:

Factorii modificabili asociați cu aderența la exercițiile recomandate în fizioterapie
Eficacitatea intervențiilor pentru creșterea aderenței, în vederea formulării unor concluzii și recomandări pentru practica clinică

Ce spun cercetările despre predictorii psihologici ai aderenței la fizioterapie

Pentru a înțelege de ce unii pacienți își respectă programul de reabilitare, iar alții abandonează, cercetătorii au analizat studiile realizate pe pacienți cu afecțiuni variate (dureri lombare nespecifice acute sau cronice, sindroame de compresie nervoasă, leziuni de umăr, fracturi, cervicalgii, traumatisme și afecțiuni postoperatorii).

Dintre cele șase studii analizate, cinci au folosit o anumită structură teoretică pentru a justifica variabilele predictoare alese; totuși, concordanța dintre studii a fost redusă, fiind aplicate teoria comportamentului planificat, teoria cognitivă socială, modelul credințelor în sănătate și teoria motivației pentru realizări.

Prin evaluarea atitudinii pacienților la începutul tratamentului și urmărirea lor pe o perioadă de la o săptămână până la 3 luni, analiza dovezilor științifice a grupat factorii care influențează complianța în două mari categorii:

Așteptările privind rezultatele: ce crede pacientul că se va întâmpla dacă își va face exercițiile.
Așteptările privind autoeficacitatea: încrederea pacientului în propria capacitate de a respecta programul și de a depăși obstacolele.

Înțelegerea acestor 2 factori este esențială în clinică. Prin dialog direct, fizioterapeutul poate identifica din prima ședință dacă pacientul are așteptări nerealiste sau o încredere scăzută în sine, ajustând astfel modul de comunicare pentru a-i crește motivația înainte ca acesta să părăsească tratamentul.

Aderența la exerciții începe cu înțelegerea a ceea ce pacientul așteaptă de la recuperare și a încrederii sale că poate urma planul.

Așteptările pacientului și limitele cunoașterii beneficiilor

Analiza studiilor psihologice arată un paradox interesant în practica clinică:

Beneficiile raționale vs aderența reală: aproape toți pacienții înțeleg teoretic că exercițiile le vor îmbunătăți sănătatea și mobilitatea. Cu toate acestea, dovezile arată că această conștientizare rațională are un impact minim asupra deciziei de a face efectiv exercițiile acasă.

Atitudinea afectivă – factorul critic: ceea ce determină cu adevărat dacă un pacient va continua programul pe termen lung este experiența afectivă resimțită în timpul executării exercițiilor. Oamenii tind să abandoneze rapid activitățile neplăcute în favoarea altor preocupări mai confortabile din timpul liber. Atitudinea afectivă include plăcerea și bucuria așteptate din experiența exercițiului. Un volum mare de literatură a stabilit faptul că atitudinea afectivă este constructul critic în domeniul exercițiilor fizice (French et al., 2005; Lowe, Eves și Carroll, 2002; Rhodes și Courneya, 2003; Rhodes, Blanchard și Matheson, 2006a).

Fizioterapeutul trebuie să îi explice pacientului de ce este util un exercițiu, dar și să utilizeze o comunicare orientată spre experiența acestuia. Discutând deschis despre disconfortul sau dificultățile întâmpinate, îl poate ajuta să facă exercițiile mai plăcute prin adaptarea mediului, asocierea cu muzică, stabilirea unor pauze sau dozarea adecvată a efortului. Astfel, exercițiile pot deveni o activitate sustenabilă.

Simplul sfat sau material educațional nu este suficient. Pentru ca o strategie comportamentală să funcționeze, fizioterapeutul trebuie să ajute pacientul să își construiască un plan de acțiune detaliat și ancorat în rutina lui zilnică.

Explicații orale sau explicații orale însoțite de un ghid scris: cercetările realizate de Schneiders, Zusman și Singer (1998) pe pacienți cu dureri lombare arată că simpla explicație verbală în cabinet nu este suficientă. Adăugarea unui suport scris după discuția verbală crește semnificativ rata de respectare a programului de exerciții la domiciliu.

Ce format funcționează mai bine: broșură, audio sau video? Studiul realizat de Schoo, Morris și Bui (2005) a comparat eficiența broșurilor tipărite cu cea a înregistrărilor audio și video la pacienți vârstnici. Rezultatele au arătat că toate formatele au generat o aderență similară și ridicată (>85%), sugerând că formatul utilizat nu reprezintă un obstacol, atât timp cât instrucțiunile sunt clare.

Factori determinanți ai aderenței

Pentru a susține schimbarea comportamentală, trebuie să înțelegem mecanismele psihologice și sociale din spatele aderenței pacientului:

Autoeficacitatea: reprezintă încrederea pacientului în propria capacitate de a executa exercițiile și de a depăși obstacolele întâmpinate. Cercetările arată o corelație puternică între un nivel ridicat de autoeficacitate și aderența crescută la tratament.

În literatura de specialitate, autoeficacitatea este considerată cel mai stabil și de încredere predictor al aderenței. Aceasta crește cel mai mult prin experiențe ghidate de reușită și prin feedback pozitiv constant.

Comunicarea eficientă nu înseamnă doar oferirea unor informații educaționale, care au un impact limitat, ci mai ales oferirea de validare, încurajare și încredere la fiecare ședință. Discutând deschis despre barierele emoționale și adaptând nivelul de efort, fizioterapeutul creează un mediu sigur în care pacientul își recapătă autonomia.

În literatura existentă despre exerciții, autoeficacitatea, cu posibila excepție a intenției, este considerată cel mai de încredere indice al comportamentului compliant.

Motivația interioară a pacientului (cum ar fi autoeficacitatea și așteptările) este puternic influențată de factorii externi. Cercetările arată că atitudinea fizioterapeutului, feedback-ul pozitiv și sprijinul constant furnizat în clinică au un efect uriaș și direct asupra complianței pacientului.

Mai mult, dovezile sugerează că încurajarea și ghidajul din partea terapeutului pot menține aderența pacientului chiar și în perioadele în care încrederea sa în propriile forțe este mai scăzută. Astfel, prin comunicare empatică, feedback continuu și implicarea mediului familial/social, fizioterapeutul devine un pilon extern esențial în menținerea obiceiului de exersare pe termen lung.

Respectarea de către clienți a exercițiilor prescrise de un fizioterapeut este foarte importantă pentru obținerea unor rezultate bune în tratament. Din păcate, mulți clienți au dificultăți în a le urma și, prin urmare, sunt de dorit intervenții motivaționale eficiente. Principalele constatări din 13 studii au fost rezumate pe baza subiectelor comune: așteptările privind rezultatele, așteptările privind autoeficacitatea, intervențiile cognitiv-comportamentale și educaționale și mediul de intervenție. Studiile au oferit dovezi despre importanța autoeficacității în menținerea exercițiilor de recuperare fizică, dar au arătat că intervențiile cognitiv-comportamentale actuale au avut o eficiență limitată. S-a recomandat ca cercetările viitoare să extindă gama de variabile predictive prin utilizarea unor modele sociale și ecologice, să crească durata urmăririi prospective în evaluări, să includă eșantioane mai mari și mai diverse și să se concentreze pe strategii inovatoare de intervenție bazate pe estetică și afect.

O altă întrebare utilă pentru evaluarea motivației privește cât de detaliat este planul de exerciții al pacientului. Persoanele motivate care își pun intențiile în practică au, în general, planuri detaliate despre cum, când și unde vor efectua exercițiile. Prin prescrierea programului, terapeuții oferă, probabil, indicațiile privind ce exerciții trebuie efectuate, când și cum (Norman și Conner, 2006; Rhodes, Blanchard, Matheson și Coble, 2006b).

Fiecare reușită poate întări încrederea pacientului că poate continua. Un plan realist și sprijinul terapeutului îl pot ajuta să transforme intenția în acțiune.

Recomandări practice pentru fizioterapeuți

Pentru a sprijini acești pacienți, fizioterapeutul poate aplica următoarele strategii de comunicare și organizare:
Susținerea autoeficacității: construiți împreună cu pacientul un plan concret de acțiune.
Combinarea comunicării orale cu suportul scris: oferiți o fișă tipărită sau un ghid vizual după explicațiile din cabinet, alături de o fișă simplă de automonitorizare a progresului.
Îmbunătățirea experienței afective: întrebați pacientul cum se simte în timpul exercițiilor și recomandați-i să asocieze sesiunile cu activități sau stimuli plăcuți.
Menținerea unui dialog deschis: oferiți feedback pozitiv la fiecare reevaluare pentru a consolida încrederea pacientului

Concluzii

Trecerea de la o simplă prescripție medicală la o comunicare terapeutică centrată pe pacient este cheia susținerii aderenței pe termen lung în fizioterapie. Prin identificarea timpurie a barierelor, stimularea autoeficacității, structurarea detaliată a planului de acțiune și transformarea exercițiului într-o experiență afectivă mai plăcută, fizioterapeutul nu oferă doar un tratament punctual, ci ajută pacientul să își construiască un obicei sănătos și sustenabil pentru întreaga viață.

Bibliografie

Ajzen I 1991 The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes 50: 179–211
Alexandre NM, Nordin M, Hiebert R, Campello M 2002 Predictors of compliance with short-term treatment among patients with back pain. Pan American Journal of Public Health 12: 86–94
Bandura A 1997 Self-efficacy, The exercise of control. New York, Freeman
Bandura A 1998 Health promotion from the perspective of social cognitive theory. Psychology and Health 13: 623–649
Bandura A 2004 Health promotion by social cognitive means. Health Education and Behavior 31: 143–164
Baranowski T, Anderson C, Carmack C 1998 Mediating variable framework in physical activity interventions: How are we doing? How might we do better? American Journal of Preventive Medicine 15: 266–297
Basler HD, Bertalanffy H, Quint S, Wilke A, Wolf U 2007 TTM-based counselling in physiotherapy does not contribute to an increase of adherence to activity recommendations in older adults with chronic back pain—A randomised controlled trial. European Journal of Pain 11: 31–37
Bassett SF 2006 The effect of two cognitive-behavioural interventions on patient adherence to physiotherapy rehabilitation. Unpublished doctoral thesis, University of Auckland, Auckland, New Zealand
Bassett S 2003 The assessment of patient adherence to physiotherapy rehabilitation. New Zealand Journal of Physiotherapy 31: 60–66
Bassett S, Petrie KJ 1999 The effect of treatment goals on patient compliance with physiotherapy programs. Physiotherapy 85: 130–137
Bassett S, Prapavessis H 2007 Home-based physical therapy intervention with adherence-enhancing strategies versus clinic-based management for patients with ankle sprains. Physical Therapy 87: 1132–1143
Bonk VA, France CR, Taylor BK 2001 Distraction reduces self-reported physiological reactions to blood donation in novice donors with a blunting coping style. Psycho somatic Medicine 63: 447–452
Brawley LR, Culos-Reed NS 2000 Studying adherence to therapeutic regimens: Overview, theories, recommenda tions. Controlled Clinical Trials 21: 156S–163S
Brewer BW 1999 Adherence to sport injury rehabilitation regimens. In: Bull SJ (ed) Adherence issues in sport and exercise, pp 145–168. New York, John Wiley & Sons
Canadian Fitness and Lifestyle Research Institute 2002 Physical Activity Monitor, http://www.cflri.ca/cflri/pa/ surveys/2002survey/2002survey.html (accessed August 2004)
Chen CY, Neufeld PS, Feely CA, Skinner CS 1998 Factors influencing compliance with home exercise programs among patients with upper-extremity impairment. American Journal of Occupational Therapy 53: 171–180
Cohen J 1992 A power primer. Psychological Bulletin 112: 155–159
Daily JM, Brewer BW, Van Raalte JL 1995 Cognitive appraisal, emotional adjustment, and adherence to rehabilitation following knee surgery. Journal of Sport Rehabilitation 4: 23–30
Dishman RK, Buckworth J 1996 Increasing physical activity: A quantitative synthesis. Medicine and Science in Sports and Exercise 28: 706–719
Dugdill L, Graham RC, McNair F 2005 Health profes sionals’ perspectives in exercise referral: Implication for the referral process. Ergonomics 48: 1411–1422
Fishbein M, Triandis HC, Kanfer FH, Becker M, Middlestadt SE, Eichler A 2001 Factors influencing beha vior and behavior change. In: Baum A, Revenson TA (eds) Handbook of health psychology, pp 3–17. Mahwah, NJ, Lawrence Erlbaum Associates
Freidrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I 1998 Combined exercise and motivation program: Effect on the compliance and level of disability of patients with chronic low back pain: A randomised controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 79: 475–487
French DP, Sutton S, Hennings SJ, Mitchell J, Wareham NJ, Griffin S, Hardeman W, Kinmonth AL 2005 The importance of affective beliefs and attitudes in the theory of planned behavior: Predicting intention to increase physical activity. Journal of Applied Social Psychology 35: 1824–1848
Gohner W, Schlicht W 2006 Preventing chronic back pain: Evaluation of a theory-based cognitive-behavioural training programme for patients with subacute back pain. Patient Education and Counseling 64: 87–95
Gollwitzer PM, Sheeran P 2006 Implementation intentions and goal achievement: A meta-analysis of effects and processes. Advances in Experimental Social Psychology 38: 69–119
Hammer C, Degerfeldt L, Denison E 2007 Mechanical diag nosis and therapy in back pain: Compliance and social cognitive theory. Advances in Physiotherapy 9: 190–197
Hillsdon M, Foster C, Naidoo B, Crombie H 2004 The Effectiveness of Public Health Interventions for Increasing Physical Activity among Adults: A Review of Reviews. UK, Health Development Agency
Hillsdon M, Foster C, Thorogood M 2005 Interventions for Promoting Physical Activity (No. DOI: 10.1002/14651858): Cochrane Database of Systematic Reviews
Lampton CC, Lambert ME, Yost R 1993 The effects of psychological factors in sports medicine rehabilitation adherence. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness 33: 292–299
Levy AR, Polman RC, Clough PJ 2008 Adherence to sport injury rehabilitation programs: An integrated psycho social approach. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports (published on-line 1/14/08) 1–12
Lin SY, Davey RC, Cochrane T 2004 Community rehabili tation for older adults with osteoarthritis of the lower limb: A controlled clinical trial. Clinical Rehabilitation 18: 92–101
Locke EA 1968 Towards a theory of task motivation and individual performance. Organizational Behavior and Human Performance 3: 157–180
Locke EA, Latham GP 1990 A Theory of goal setting performance. Englewood Cliffs, NJ, Prentice Hall
Lowe R, Eves F, Carroll D 2002 The influence of affective and instrumental beliefs on exercise intentions and behavior: A longitudinal analysis. Journal of Applied Social Psychology 32: 1241–1252
Marcus B, King T, Clark M, Pinto B, Bock B 1996 Theories and techniques for promoting physical activity behaviors. Sports Medicine 22: 321–331
Marcus B, Owen N, Forsyth LH, Cavill NA, Fridinger F 1998 Physical activity interventions using mass media, print media, and information technology. American Journal of Preventive Medicine 15: 362–378
Marks R, Allegrante JP 2005 Chronic osteoarthritis and adherence to exercise: A review of the literature. Journal of Aging and Physical Activity 13: 434–460
McAuley E, Blissmer B 2000 Self-efficacy determinants and consequences of physical activity. Exercise and Sport Sciences Reviews 28: 85–88
Mihalko SL, Brenes GA, Farmer DF, Katula JA, Balkrishnan R, Bowen DJ 2004 Challenges and innovations in enhancing adherence. Controlled Clinical Trials 25: 447–457
Norman P, Conner M 2006 The theory of planned behavior and exercise: Evidence for the mediating and moderating roles of planning on intention-behavior relationships. Journal of Sport and Exercise Psychology 27: 488–504
Rhodes RE, Blanchard CM 2007 Just how special are the physical activity cognitions in diseased populations? Preliminary evidence for integrated content in chronic disease prevention and rehabilitation. Annals of Behavioral Medicine 33: 302–312
Rhodes RE, Blanchard CM 2008 Do sedentary motives adversely affect physical activity? Adding cross-beha vioural cognitions to the theory of planned behaviour. Psychology and Health 23: 789–805
Rhodes RE, Blanchard CM, Courneya KS, Plotnikoff RC Identifying belief-based targets for the promotion of leisure time walking. Health Education and Behavior (in press)
Rhodes RE, Blanchard CM, Matheson DH 2006a A multi component model of the theory of planned behavior. British Journal of Health Psychology 11: 119–137
Rhodes RE, Blanchard CM, Matheson DH, Coble J 2006b Disentangling motivation, intention, and planning in the physical activity domain. Psychology of Sport and Exercise 7: 15–27
Rhodes RE, Courneya KS 2003 Investigating multiple components of attitude, subjective norm, and perceived behavioral control: An examination of the theory of planned behavior in the exercise domain. British Journal of Social Psychology 42: 129–146
Sallis JF 2001 Progress in behavioral research on physical activity. Annals of Behavioral Medicine 23: 77–78
Sallis JF, Owen N 1997 Ecological models. In: Glanz K, Lewis FM, Rimer BK (eds) Health behavior and health education, pp 403–424. San Francisco, Jossey-Bass
Sander Wint S, Eschelman D, Steele J, Guzzetta CE 2002 Effects of distraction using virtual reality glasses during lumbar punctures in adolescents with cancer. Oncology Nursing Forum 29: E8–E15
Schneiders AG, Zusman M, Singer KP 1998 Exercise therapy compliance in acute low back pain patients. Manual Therapy 3: 147–152
Schoo AM, Morris ME, Bui QM 2005 The effects of mode of exercise instruction on compliance with a home exercise program in older adults with osteoarthritis. Physiotherapy 91: 79–86
Schwarzer R 1992 Self-efficacy in the adoption and main tenance of health behaviours: Theoretical approaches and a new model. In: Schwarzer R (ed) Self-efficacy: Thought control of action, pp 217–242. Washington, DC, Hemisphere
Siuijs EM, Kok G, Van der Zee J 1993 Correlates of exercise compliance in physical therapy. Physical Therapy 73: 771–786
Sniehotta FF, Scholz U, Schwarzer R 2005 Bridging the intention-behaviour gap: Planning, self-efficacy, and action control in the adoption and maintenance of physical exercise. Psychology and Health 20: 143–160
Taylor AH, May S 1996 Threat and coping appraisal as determinants of compliance with sports injury rehabilita tion: An application of protection motivation theory. Journal of Sports Sciences 14: 471–482
Trost SG, Owen N, Bauman A, Sallis JF, Brown W 2002 Correlates of adult’s participation in physical activity: Review and update. Medicine and Science in Sports and Exercise 34: 1996–2001
U.S. Preventive Services Task Force 2002 Behavioral Counseling in Primary Care to Promote Physical Activity: Recommen dations and Rationale, http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/ physactivity/physactrr.htm (accessed July 11, 2005)
Woodward MC, Berry MJ 2001 Enhancing adherence to prescribed exercise: Structured behavioral interventions in clinical exercise programs. Journal of Cardiopulmo nary Rehabilitation 21: 201–209
Yamashita S, Iwai K, Akimoto T, Sugawara J, Kono I 2006 Effects of music during exercise on RPE, heart rate and the autonomic nervous system. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness 46: 425–430