BrainlyPhysio

Rolul comunicării în fizioterapie: de ce contează cuvintele la fel de mult ca exercițiile

Autori – Fizioterapeut și tehnician nutriționist Florentina Bănică, Fizioterapeut EDPP Pascu Eduard

Fizioterapia este adesea asociată cu tehnici, exerciții și aparatură. Cercetările din ultimii ani arată însă că modul în care vorbim cu pacientul influențează rezultatele clinice, aderența la tratament și satisfacția acestuia. Comunicarea face parte din intervenția terapeutică.

Alianța terapeutică, baza tratamentului

Relația dintre terapeut și pacient influențează evoluția pacientului. O sinteză calitativă a identificat factorii care modelează interacțiunea terapeut–pacient în fizioterapia musculoscheletală (O’Keeffe et al., 2016). Studii despre alianța terapeutică în durerea lombară arată că pacienții își doresc să fie ascultați și înțeleși (Unsgaard-Tøndel & Søderstrøm, 2021, 2022). Calitățile unui „bun fizioterapeut” includ prezența, empatia și conectarea cu persoana, nu doar competența tehnică (Kleiner et al., 2021; Zulman et al., 2020).

Ascultarea are un efect măsurabil în consultație. Studiile despre „agenda pacientului” arată că medicii îl întrerup rapid, deși lăsat să vorbească, pacientul are nevoie de puțin timp pentru a-și expune problema (Marvel et al., 1999; Rabinowitz et al., 2004).

Cuvintele pot ameliora sau agrava durerea

Limbajul influențează percepția durerii. Cuvintele negative ce induc efect nocebo pot modifica modul în care este percepută durerea (Ritter et al., 2019; Brodhun et al., 2021). Într-un studiu randomizat, un limbaj negativ în educația despre durerea lombară a crescut anxietatea și convingerile greșite despre boală (Linskens et al., 2023).

Efectul nocebo este explicat în literatura de specialitate prin așteptările negative și prin contextul terapeutic (Colloca & Barsky, 2020; Rossettini et al., 2020, 2022). Fraze precum „ai coloana uzată” sau „ai un disc care se strivește” pot rămâne în memoria pacientului ani de zile (Darlow et al., 2013, 2015). Pacienții descriu spatele ca „ușor de lezat și greu de vindecat”. Cormack și Rossettini (2023) arată că nocebo poate apărea chiar în recomandările de exercițiu.

Etichetele diagnostice au același efect. Termenii folosiți pentru aceeași afecțiune schimbă preferințele de tratament (Nickel et al., 2017; O’Keeffe et al., 2022). Diagnosticele privind durerea de șold pot modifica convingerile despre mișcare și management (Haber et al., 2023). Autorii recomandă prudență cu etichetele care pot „încătușa” pacientul (Friedman et al., 2021). Chiar și rapoartele imagistice pot fi greșit înțelese, mai ales dacă nu sunt însoțite de explicații bazate pe dovezi (Farmer et al., 2021).

Sugestii practice:

  • înlocuiți formulările catastrofale cu explicații care oferă siguranță și control;
  • explicați diagnosticul în termeni pe care pacientul îi poate înțelege;
  • verificați ce a reținut pacientul, deoarece nu toate sfaturile sunt reținute (Supp et al., 2020).

Decizia luată împreună cu pacientul

Decizia partajată (shared decision-making) este un reper în comunicarea modernă. Modelul „three-talk” (Elwyn et al., 2017) și lucrările despre aplicarea sa în fizioterapie (Hoffmann et al., 2022) arată că pacientul este implicat în alegerea obiectivelor și a metodelor. Revizuirile sistematice sugerează beneficii pentru rezultatele în afecțiunile musculoscheletale dureroase (Tousignant-Laflamme et al., 2017). Un studiu din medicina primară a analizat efectul asupra recuperării în durerea lombară non-cronică (Sanders et al., 2022).

Metoda are și limite (Elwyn et al., 2022), iar pacienții nu își doresc toți același grad de implicare. De aceea, identificarea preferințelor este un prim pas (Elwyn et al., 2017). Un sondaj realizat în Nigeria arată că implicarea pacienților în decizii nu este încă o practică generalizată (Okezue et al., 2022).

Modelul „three-talk” descrie trei tipuri de conversație prin care fizioterapeutul și pacientul ajung împreună la o decizie. Nu sunt etape rigide: poți reveni la ele pe parcursul consultației.

1. Team talk — „Lucrăm împreună”
Construiești relația de colaborare, explici că există opțiuni și afli ce contează pentru pacient și cât dorește să se implice. Îl ajuți să se simtă sprijinit în alegere.

„Putem aborda problema în mai multe feluri. Aș vrea să alegem împreună ce vi se potrivește. Ce activitate v-ar interesa cel mai mult să puteți relua?”

2. Option talk — „Comparăm opțiunile”
Prezinți opțiunile rezonabile, cu beneficiile, riscurile, efortul necesar și incertitudinile lor, într-un limbaj accesibil. Verifici dacă pacientul a înțeles diferențele. Când este justificată clinic, discuți și posibilitatea de a amâna intervenția sau de a monitoriza evoluția.

„Putem începe cu un program de exerciții acasă, cu ședințe supravegheate sau cu o combinație. Hai să discutăm ce presupune fiecare și cum s-ar integra în programul dumneavoastră.”

3. Decision talk — „Alegem ce vi se potrivește”
Legi informațiile despre opțiuni de preferințele pacientului și formulați un plan. Decizia poate fi provizorie, cu un moment stabilit pentru reevaluare.

„Din ce mi-ați spus, preferați un program pe care să-l puteți face acasă, dar aveți nevoie de îndrumare la început. Cum vi se pare să pornim așa și să reevaluăm peste două săptămâni?”

Rolul clinicianului rămâne activ: aduce dovezile, raționamentul clinic și o recomandare argumentată. Pacientul aduce obiectivele, experiențele și preferințele sale. Decizia partajată le pune împreună, fără să lase pacientului întreaga responsabilitate a alegerii.

Așteptările pacientului

Pacienții vin cu așteptări despre durata tratamentului, rezultat și rolul terapeutului (Barron et al., 2007; Jensen et al., 2022; Subialka et al., 2022). Obiectivele definite de pacient influențează percepția succesului (Zeppieri & George, 2017). Discutarea lor la început previne dezamăgirile și întărește colaborarea.

Înainte să stabilim ce vrem noi să obținem prin tratament, merită să aflăm ce speră pacientul să recapete în viața lui.

Aderența la exercițiile la domiciliu

Rezultatul fizioterapiei depinde de ceea ce face pacientul acasă. Studiile despre aderență identifică drept factori caracteristicile terapeutului și ale programului de exerciții (Escolar-Reina et al., 2010; Medina-Mirapeix et al., 2009; McLeod et al., 2023; Bachmann et al., 2018). Intervievarea motivațională (Rollnick et al., 2008; Messner, 2019) este o abordare utilă pentru motivație și sustenabilitate (Rhodes & Fiala, 2009).

Intervievarea motivațională este un stil de conversație colaborativ prin care ajuți pacientul să își exploreze propriile motive pentru schimbare și să gestioneze ezitările legate de aceasta. Nu înseamnă să îl convingi sau să îi repeți de ce „trebuie” să facă exercițiile.

Un pacient poate să își dorească să se miște mai ușor, dar în același timp să fie obosit, să se teamă de durere sau să nu găsească timp. Terapeutul explorează această ambivalență, fără să o interpreteze automat ca lipsă de interes.

În practică, folosești:

  • Întrebări deschise: „Ce v-ar aduce bun să reușiți să faceți exercițiile regulat?”
  • Ascultare reflectivă: „Vă doriți să reveniți la plimbări, dar vă îngrijorează că exercițiile ar putea accentua durerea.”
  • Recunoașterea eforturilor: „Chiar dacă săptămâna a fost aglomerată, ați găsit două momente pentru mișcare.”
  • Rezumare: „Pentru dumneavoastră contează să puteți merge cu familia, iar un program scurt pare mai ușor de integrat.”

Scopul este să încurajezi pacientul să formuleze propriile argumente pentru schimbare: „Aș vrea să încep, pentru că îmi lipsesc plimbările cu copilul.” Dacă este pregătit, îl ajuți să transforme intenția într-un pas realist: „Cu ce ați putea începe săptămâna aceasta?”

Diferența față de decizia partajată: aceasta ajută la alegerea unei opțiuni potrivite; intervievarea motivațională explorează dorința și disponibilitatea de a face o schimbare. Cele două se pot completa, respectând autonomia pacientului.

Stigma legată de greutatea corporală

Un capitol important este stigmatul legat de greutate. Cercetările arată că unii fizioterapeuți manifestă prejudecăți față de persoanele cu obezitate (Setchell et al., 2014; Sack et al., 2009), iar pacienții relatează experiențe negative (Setchell et al., 2015). Sentimentul de a fi judecat scade încrederea în prestator (Gudzune et al., 2014) și poate duce la evitarea serviciilor medicale (Drury & Louis, 2002). Stigmatul afectează și motivația pentru mișcare (Vartanian & Shaprow, 2008). Setchell et al. (2017) propun o abordare care repune în discuție interacțiunile legate de greutate.

Comunicarea în echipă

Comunicarea nu se oprește la pacient. Lucrul interprofesional (Antoni, 2010; Körner & Becker, 2017) și instrumentele structurate de transmitere a informațiilor, precum SBAR/ISBAR, reduc erorile (Burgess et al., 2020; De Meester et al., 2013). În sportul de performanță, calitatea comunicării dintre echipa medicală și antrenor a fost asociată cu mai puține absențe prin accidentare (Ekstrand et al., 2019).

SBAR și ISBAR sunt structuri pentru transmiterea clară și concisă a informațiilor clinice între profesioniști. Te ajută să explici problema, contextul și ce ai nevoie de la colegul căruia te adresezi.

SBAR cuprinde patru componente:

ComponentăCe comuniciExemplu în fizioterapie
S — Situation / SituațieProblema actuală și motivul contactării„Vă contactez pentru că pacientul a dezvoltat o slăbiciune nouă la nivelul piciorului drept.”
B — Background / ContextIstoricul relevant„Este în tratament pentru durere lombară cu iradiere de două săptămâni. Slăbiciunea nu era prezentă la evaluarea inițială.”
A — Assessment / EvaluareCe ai constatat și cum interpretezi situația„Astăzi am observat reducerea forței la dorsiflexia gleznei și dificultate la mersul pe călcâie. Mă îngrijorează apariția unui deficit motor.”
R — Recommendation / RecomandareAcțiunea solicitată și urgența acesteia„Solicit o evaluare medicală urgentă. Îmi puteți confirma cum organizăm evaluarea?”

ISBAR adaugă la început „I — Identification / Identificare”: cine ești, rolul tău, cui te adresezi și despre ce pacient este vorba, folosind identificatorii necesari.

„Sunt Pascu Eduard, fizioterapeut la […]. Vă contactez în legătură cu pacientul […].” Apoi urmează Situația → Contextul → Evaluarea → Recomandarea.

Ideea esențială este să transmiți inclusiv ce ai nevoie să se întâmple în continuare. Structura poate fi folosită telefonic, în scris sau la predarea unui caz.

Bibliografie:

  1. Burgess, A., van Diggele, C., Roberts, C. & Mellis, C. (2020). Teaching clinical handover with ISBAR. BMC Medical Education, 20(Suppl 2), 459. https://doi.org/10.1186/s12909-020-02285-0
  2. Colloca, L. & Barsky, A. J. (2020). Placebo and nocebo effects. The New England Journal of Medicine, 382(6), 554–561. https://doi.org/10.1056/NEJMra1907805
  3. Cormack, B. & Rossettini, G. (2023). Are patients picking up what we are putting down? Considering nocebo effects in exercise for musculoskeletal pain. Frontiers in Psychology, 14, 1291770. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2023.1291770
  4. Darlow, B., Dean, S., Perry, M., Mathieson, F., Baxter, G. D. & Dowell, A. (2015). Easy to harm, hard to heal: Patient views about the back. Spine, 40(11), 842–850. https://doi.org/10.1097/BRS.0000000000000901
  5. Darlow, B., Dowell, A., Baxter, G. D., Mathieson, F., Perry, M. & Dean, S. (2013). The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Annals of Family Medicine, 11(6), 527–534. https://doi.org/10.1370/afm.1518
  6. Drury, A. A. C. & Louis, M. (2002). Exploring the association between obesity and health care avoidance. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 14(12). https://doi.org/10.1111/j.1745-7599.2002.tb00089.x
  7. Ekstrand, J., Lundqvist, D., Davison, M., D’Hooghe, M. & Pensgaard, A. M. (2019). Communication quality between the medical team and the head coach/manager is associated with injury burden and player availability in elite football clubs. British Journal of Sports Medicine, 53(5), 304–308. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-099411
  8. Elwyn, G., Durand, M. A., Song, J., Aarts, J., Barr, P. J., Berger, Z., Cochran, N., Frosch, D., Galasiski, D., Gulbrandsen, P., Han, P. K. J., Härter, M., Kinnersley, P., Lloyd, A., Mishra, M., Perestelo-Perez, L., Scholl, I., Tomori, K., Trevena, L., … Van Der Weijden, T. (2017). A three-talk model for shared decision making: Multistage consultation process. BMJ, 359. https://doi.org/10.1136/bmj.j4891
  9. Elwyn, G., Price, A., Franco, J. V. A. & Gulbrandsen, P. (2022). The limits of shared decision making. BMJ Evidence-Based Medicine. https://doi.org/10.1136/BMJEBM-2022-112089
  10. Escolar-Reina, P., Medina-Mirapeix, F., Gascón-Cánovas, J. J., Montilla-Herrador, J., Jimeno-Serrano, F. J., Oliveira Sousa, S. L. de, Del Baño-Aledo, M. E. & Lomas-Vega, R. (2010). How do care-provider and home exercise program characteristics affect patient adherence in chronic neck and back pain: A qualitative study. BMC Health Services Research, 10, 60. https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-60